200422，（未进行尸检情形下）医疗过错纠纷

裁判法院：广东省广州市中级人民法院

裁判时间：2019年10月

案号：（2019）粤01民终17089号

【一审法院认为及判决】

一审法院认为：胡某于2016年1月6日入住A医院进行治疗，双方已形成医疗服务关系，医方、患方合法权益均应受到法律保护。

关于医方是否存在过错的问题，现胡某1、温某主张A医院不合理使用“心得安”药品、忽视了胡某在入院前的诊疗经历及病历前后不一致等，认为医方存在过错，法院对此分析如下：第一，胡某1、温某主张A医院存在不合理用药导致胡某死亡，但胡某死亡未经尸检，是否是上述用药导致其心功能不全目前没有证据可以证明。胡某1、温某主张A医院使用“心得安”剂量存在超量的问题，药品说明书上针对心律失常列有相应剂量和使用方法，但此种用量是对心律失常的常规用量，是否能对应胡某的情形，无法认定，且患者本身入院时即因为甲亢出现心律过快等情形，该药亦是对症下药，病情危急时医方为控制患者心率过快加大剂量，不能认定医方对此存在过错；第二，结合双方提交的证据，可见A医院在医疗文书书写方面确有少许不规范之处，如A医院所述患者家属拒绝签名，其工作人员理应第一时间签名及备注患者家属拒绝签名字样，而非事后补写等，但上述事项只是属于病历瑕疵，并不属于恶意篡改病历，且并无证据证明上述病历书写瑕疵与患者死亡存在因果关系，且胡某1、温某亦确认医方确有进行过一定告知；第三，医学是一门特殊的科学，诊疗过程中，基于医学上专门性和发展局限性以及患者病情的突发情况，要求医方达到完全有效的诊疗效果超出医方的合理诊疗义务。综合考虑患者上述疾病的危急程度和突发情况，虽然患者遭受了巨大损害，但要将上述损害归责于医方，胡某1、温某必须举证证明医方在诊疗过程中存在过错，但现经审查胡某1、温某的证据及主张，并不足以证明医方存在诊疗过错。综上，胡某1、温某要求A医院赔偿，依据不足，不予支持。

综上所述，一审法院于2019年4月30日判决如下：驳回胡某1、温某的诉讼请求。本案受理费6420元，由胡某1、温某负担。

【二审法院认为及判决】

本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”要求医疗机构承担侵权责任，需满足下列条件：1.医疗机构的医疗行为有过错；2.有损害结果；3.医疗行为与损害结果之间存在因果关系。一审法院曾先后委托南方医科大学司法鉴定中心、广东通济司法鉴定中心、四川华西法医鉴定中心等六家鉴定中心进行医疗损害过错鉴定，六家鉴定机构均在审阅委托材料后基于患者死亡后未进行尸检等原因决定不予受理。现胡某1、温某上诉申请重新进行鉴定，并称广东华生司法鉴定中心可进行死因推定鉴定，对此本院认为，为保证司法鉴定程序、鉴定结论的公平公正性，在司法实践中一般是通过摇珠方式随机选定司法鉴定机构；如若按照胡某1、温某的申请，指定由广东华生司法鉴定中心进行鉴定，难以确保鉴定结论的公平公正性。此外，能否进行死因推定以及推定结论的科学性因每个案件而有所不同，在六家均具有一定权威性的鉴定中心均不予受理的情况下，本院不再委托鉴定。患者死亡后未进行尸检是基于胡某1、温某的自愿选择，现无法通过司法鉴定的方式确定A医院的医疗行为与胡某死亡后果之间的因果关系，胡某1、温某应自负其责。

本案的争议焦点是药物“心得安”的使用及其用量问题。胡某2016年1月16日入院时查体心率148次/分钟，结合其他检查结果，A医院诊断其为甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性心脏病，诊断明确，依据充分。根据药品说明书的记载，“心得安”的适应症之一是“用于控制甲状腺机能亢进症的心率过快，也可用于治疗甲状危象”，故A医院对胡某使用“心得安”，有适应症，事实上亦符合内分泌科的诊疗常规。根据药品说明书的记载，该药的用法用量之一为“心率失常：10-30mg，日服3-4次”，胡某1、温某以此主张，A医院于17:03分和20:30分分别对胡某使用“心得安”各20mg，合共40mg，属超剂量用药，然而上述药量仅指“心率失常”，而非针对性的“用于控制甲状腺机能亢进症的心率过快，也可用于治疗甲状危象”，故不足以作为断定A医院超剂量用药的依据。依A医院的主张，如果是心肌梗死，药品说明书提出的药量建议是可高达每日240mg。因药品说明书没有针对甲亢导致的心率过快或甲状腺危象在用药量上提出建议，同时考虑胡某病情较重、进展迅猛以及第一次使用“心得安”20mg后效果不显著等情形，A医院在当日20:30分第二次对胡某使用“心得安”20mg，符合诊疗常规。胡某1、温某上诉主张A医院使用“心得安”药物过量，缺乏事实依据，本院不予采信。

胡某患甲亢病已久且病情较重，而胡某1、温某未予重视，积极接受治疗。在入院前3天，医生已建议胡某住院治疗，但胡某1、温某未能及时安排其住院治疗。而且，在医生多次告知病情危重后仍拒绝转入ICU，未能积极配合医生进行治疗。以上事实可见，胡某1、温某对本案医疗损害后果应承担一定的责任。医学是一门博大精深的科学，同时也具有自身的局限性，危险难以预见，个体差异明显，故医疗行为本身存在一定的风险。本案中，胡某入院时病情已较为严重，其后进展迅猛，其死亡后果是自身疾病发展转归所致。A医院诊断正确，治疗及时，用药并无不当之处，并不存在诊疗过错。胡某1、温某上诉要求A医院承担赔偿责任，缺乏理据，本院不予支持。

综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。胡某1、温某的上诉请求理由不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。