210608，医嘱单瑕疵与医疗过错损害赔偿

裁判法院：北京市高级人民法院
裁判时间：2017年12月
案号：（2017）京民再119号

【一审法院认为及判决】
北京市海淀区人民法院一审认为，虽然患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任，但作为医疗机构，其掌握的病历资料等证据仍应由医疗机构提供和举证。本案中，A医院对其提供的病历资料的真实性应承担举证责任。关于A医院提供的病历的真实性问题，双方的争议焦点在于A医院提供的2012年12月7日的知情同意书以及王某某于2012年12月3日至2012年12月17日住院期间的医嘱是否客观真实。关于知情同意书的问题，根据查明事实，A医院存在事后自行在知情同意书“参加者”一栏填写内容的行为，但该知情同意书落款处有王某某的签名，而且A医院对此作出了合理解释，因此，A医院的上述行为不属于伪造、篡改病历的行为。另外，王某某未提供证据证明A医院的上述行为与其损害后果之间存在因果关系。王某某于2012年12月3日至2012年12月17日住院期间的医嘱，包括王某某2012年12月3日至2012年12月17日住院期间的《长期医嘱单》以及《临时医嘱单》。其中，《临时医嘱单》中记载有医嘱时间、临时医嘱内容、执行时间、执行护士签名等内容，王某某未提供证据证明A医院存在伪造、篡改《临时医嘱单》的行为，故对王某某的相关主张，法院不予采信。针对《长期医嘱单》，王某某提出该份医嘱单未记载2012年12月4日手术当日的医嘱，A医院当庭解释称2012年12月4日手术当日并未出具医嘱，医生在《临时医嘱单》中仅于2012年12月3日开具了两条相关医嘱，该两条医嘱即属于2012年12月4日手术当日的医嘱内容。经查，《长期医嘱单》记载“12-12-0316:44，畅某某，白某某，右眼术后”，这与A医院于2012年12月4日13时40分至15时50分对王某某实施手术的时间不相符，另记载“12-12-078：21，畅某某、蔡某，右眼术后。12-12-078：21，畅某某、蔡某，换药（中）”，这与A医院于2012年12月7日9时40分至11时40分对王某某实施手术的时间亦不相符。除此之外，《长期医嘱单》除了“12-12-1211：28，畅某某、白某某，阿法根右3/日，12-12-1315:44，畅某某，白某某（停止日期、时间，医生签字，护士签字）”外，其他医嘱内容均没有医生及执行护士的签字。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，按照相关规定，长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。根据法院查明的上述事实，A医院提供的《长期医嘱单》记载的主要内容与客观事实不相符，亦不符合病历书写规范，结合华夏物证鉴定中心撤回司法鉴定意见书以及A医院自行在知情同意书“参加者”一栏填写内容的事实等情况，法院认为A医院对《长期医嘱单》的客观真实性应当承担举证责任。但是，A医院未提供证据佐证《长期医嘱单》的真实性，亦未作出合理解释，故法院对A医院提供的《长期医嘱单》的真实性不予认定，并据此对A医院作出不利推定，推定A医院于2012年12月4日对王某某实施手术的行为存在过错。因此，A医院提供的《长期医嘱单》不应作为医疗过错鉴定的依据，这致使A医院的上述医疗行为与王某某的损害后果之间的因果关系及参与度的司法鉴定无法进行，故A医院应对王某某在2012年12月3日以后相应的损害后果承担全部赔偿责任。
王某某主张A医院于2012年12月4日对其实施手术前未进行术前相关检查，未提供相应证据，法院不予采信。王某某主张A医院存在于2012年12月4日对其抽取右眼积存硅油时硅油没有乳化，该医院的医生存在先使用20号管抽取不出来，后换成50号管抽取硅油的行为，王某某未提供证据证明A医院的上述行为存在过错以及上述行为与其损害后果之间存在因果关系，故法院对其该项主张，亦不予采信。
王某某主张的合理损失包括住院手术费、医疗费、挂号费、住院营养费、陪护费、残疾赔偿金及精神损害赔偿金。由于法院认定A医院对王某某在2012年12月3日以后相应的损害后果承担赔偿责任，故对王某某主张的2012年12月3日以前的相关赔偿费用，法院均不予支持。对于王某某主张的2012年12月3日以后的住院手术费、医疗费、挂号费、住院营养费、陪护费之请求，法院均予以支持。关于住院手术费、医疗费及挂号费，法院将根据核对的实际数额予以确认。关于住院营养费、陪护费，王某某主张的每日赔偿标准，理由正当，法院均予以支持。关于误工费，王某某未提供充分证据证明其因治疗损害后果而发生的实际误工损失，故法院对王某某的该项诉讼请求，不予支持。关于雇佣小时工的费用，王某某未提供证据证明该项费用是否实际发生及与治疗损害后果之间是否存在关联性，故对王某某的该项诉讼请求，法院亦不予支持。关于后续治疗费，王某某未提供证据，法院在本案中不予支持。待相关费用实际发生后，王某某可另行向A医院主张赔偿。结合A医院100％的责任比例计算，王某某应获得的各项赔偿费用为：住院费5205.19元、医疗费7172.23元、挂号费243.5元、住院营养费2150元、陪护费5160元、残疾赔偿金380584.8元。因A医院对王某某的损害后果存在过错，给王某某造成了一定的精神痛苦，故A医院应向王某某赔偿相应的精神抚慰金，但王某某主张的数额过高，法院酌情判定赔偿数额为4万元。

综上，北京市海淀区人民法院于2016年6月20日作出（2014）海民初字第05973号民事判决：一、A医院于判决生效后7日内向王某某赔偿住院费5205.19元、医疗费7172.23元、挂号费243.5元、住院营养费2150元、陪护费5160元、残疾赔偿金380584.8元及精神损害抚慰金4万元，以上共计440515.72元;二、驳回王某某的其他诉讼请求。

【二审法院认为及判决】
北京市第一中级人民法院二审认为，根据双方诉辩主张，本案二审主要集中在以下焦点问题，现分别评述如下：
一、本案二审审理的范围
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。王某某在一审诉称，A医院于2012年12月4日对其实施手术前未进行术前相关检查，2012年12月4日对其抽取右眼积存硅油时硅油没有乳化及存在抽取时更换针管的问题，一审法院以王某某未提供证据证明A医院的上述行为存在过错以及上述行为与其损害后果之间存在因果关系，未予采信；此外，一审法院认定A医院关于其提供的2012年12月7日《知情同意书》关于“参加者”一栏填写内容的行为，不属于伪造、篡改病历的行为；《临时医嘱单》不存在伪造、篡改病历的情形，虽王某某在二审中仍坚持A医院存在上述过错和侵权行为，但未提起上诉，故对一审法院对上述医疗行为不存在过错的认定，法院不持异议。对A医院上诉提出的上述医疗过错的审查问题，因一审并未支持，故法院不再赘述。据此，法院仅对A医院上诉关于2012年12月3日至2012年12月17日相关《长期医嘱单》的问题，是否构成医方承担侵权赔偿责任的依据进行审查。
二、涉案[2014]医鉴字第240号鉴定意见的法律效力
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十七条第二款规定，当事人在证据交换过程中认可并记录在卷的证据，经审判人员在庭审中说明后，可以作为认定案件事实的依据。根据法院查明的事实，涉案医疗病历在鉴定前，已经王某某和A医院质证，且在双方当事人同意后提交给鉴定机构，鉴定机构据此作出的专业诊疗技术方面的过错判断，符合法律规定的鉴定程序。在鉴定机构依法出具[2014]医鉴字第240号鉴定意见后，王某某对鉴定材料真实性提出异议，该异议是否影响鉴定意见的证据效力，属于法院行使审判权进行认证的范畴。因王某某在质证和鉴定听证阶段已经对病历真实性发表过意见，且同意将涉案病历提交进行鉴定，故鉴定机构以病历记载不真实为由撤回，无事实依据；鉴定机构单方撤回已经作出的[2014]医鉴字第240号《法医临床司法鉴定意见书》，亦无法律依据，故法院对鉴定机构撤回涉案鉴定意见的单方意思表示，不予准许。华夏物鉴中心作出的[2014]医鉴字第240号《法医临床司法鉴定意见书》仍属于本案法院委托的有效的司法过错鉴定，鉴定人的出庭陈述亦作为鉴定意见的组成部分，法院予以参考。
三、A医院是否存在诊疗过错和侵权行为
首先，王某某一审提出2012年12月4日实施手术当日，A医院未出具医嘱，医方当庭解释称2012年12月4日手术当日未出具医嘱，但于术前的12月3日预先开具了两条12月4日手术当日的医嘱内容。就术前预开医嘱的问题，鉴定人在出庭时陈述的意见为，如果是择期手术，可以先开医嘱。因此，法院认为，就本案争议的2012年12月4日手术当日医嘱已于12月3日提前开具，同理用于认定2012年12月7日9时40分至11时40分实施的手术医嘱已于当日上午8：21开具，一审法院查明的长期医嘱记载时间与实际时间不符，并不能否认病历的真实性，也不构成A医院的过错，故对一审法院据此认为医方存在过错的理由，无法律依据，法院予以纠正。
其次，《长期医嘱单》中有部分医嘱没有医生及执行护士签字这一节，是否应该成为A医院承担侵权赔偿责任的依据。根据法院查明的事实，一审法院组织的对病历材料的质证中，王某某并未对《长期医嘱单》医生、护士未签字提出异议，A医院亦认可病历资料的真实性、关联性，在双方均未对《长期医嘱单》上的医生、护士签字提出异议的情况下，不存在因为《长期医嘱单》导致不能鉴定的问题；且鉴定机构撤回鉴定的理由亦是因王某某认为手术当日病历缺失、《知情同意书》篡改的问题，而非未提异议的《长期医嘱单》签字的问题，故一审法院认为《长期医嘱单》导致不能鉴定的理由，缺乏事实依据，法院予以纠正。对A医院上诉的相关理由，法院予以支持。
再次，《病历书写基本规范》第八条第一款规定，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第二十八条第二款规定，长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。本案中，A医院《长期医嘱单》上除医生、护士手写及电脑打印的签字外，其他医嘱没有医生、护士签字，违反了上述规章的规定，但需要指出的是未签字确认的医嘱不属于篡改、伪造病历资料的情形。A医院违反《病历书写基本规范》的规定，是否适用《侵权责任法》第五十八条第一款第一项的规定，推定医方存在过失，亦是本案二审审理的焦点问题。侵权责任法上的过失是指，行为人对侵害他人民事权益结果的发生，应注意或能注意却未注意的一种心理状态。可见，民事侵权责任中可予以责难的过失，是行为人没有注意到其行为可能侵害他人民事权益的主观状态。本案中，《长期医嘱单》的书写瑕疵虽违反了《病历书写基本规范》的规定，但该规章仅属于管理性规范，并非以保护患者民事权益免受侵害为目的，故对《侵权责任法》第五十八条第一款第一项中违反的“法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”应限缩在保护民事主体民事权益为目的的法律规范，而不能扩张至行政管理为目的的法律规范。在王某某未举证足以否认涉案《长期医嘱单》真实性的前提下，A医院《长期医嘱单》书写上的瑕疵，不能适用《侵权责任法》第五十八条的规定，推定医方存在过失。
此外，王某某并未举证证明医方执行医生、护士未签字的《长期医嘱单》产生了何种诊疗差错行为，及该诊疗差错行为与王某某人身损害存在的因果关系，故王某某应承担举证不能的后果；A医院在《长期医嘱单》上的瑕疵，既不能证明医方存在侵权责任上的过错，也无法直接推定医方实施了诊断、治疗方面的差错行为，在不满足侵权责任构成要件的前提下，A医院无需承担侵权赔偿责任。对A医院关于一审判决适用法律错误的理由，有相应的法律依据，法院予以采信。

综上所述，因A医院在对王某某的治疗中不存在侵权责任法上的过错、侵权行为，故无需承担侵权赔偿责任。一审法院对本案事实认定错误、适用法律错误，法院予以纠正；对A医院的上诉请求，有事实及法律依据，法院予以支持。北京市第一中级人民法院于2016年11月2日作出（2016）京01民终4928号民事判决：一、撤销北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第05973号民事判决；二、驳回王某某的全部诉讼请求。

【再审法院认为及判决】
本院再审认为，经查，涉案医疗病历在鉴定前，法院已组织王某某和A医院质证，且在双方当事人同意后提交给鉴定机构，鉴定机构据此作出的专业诊疗技术方面的过错判断，符合法律规定的鉴定程序。在鉴定机构依法出具[2014]医鉴字第240号鉴定意见后，王某某对鉴定材料真实性提出异议，导致鉴定机构单方撤回已经作出的《法医临床司法鉴定意见书》，事后王某某、A医院均不再申请医疗过错鉴定。王某某作为原告最终未提供证据证明A医院的诊疗行为存在过错以及该行为与其损害后果之间存在因果关系，其主张A医院承担全部赔偿责任依据不足，原判未予支持并无不当。A医院对其提供的病历资料的真实性、完整性、准确性负有举证责任，根据查明的事实，A医院提供的知情同意书、《长期医嘱单》等存在瑕疵，违反了《病历书写基本规范》，没有尽到谨慎的注意义务，对此A医院应承担相应的民事责任，本院将根据本案的实际情况、A医院的过错程度，酌情确定A医院对王某某的赔偿数额。

综上所述，再审申请人王某某的部分再审理由成立。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销北京市第一中级人民法院（2016）京01民终4928号民事判决及北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第05973号民事判决。
二、A医院于本判决生效之日起15日内赔偿王某某10万元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费19386元，由王某某负担12500元（已交纳11478元，余款于本判决生效后15日内交纳）,由A医院负担6886元（于本判决生效后15日内交纳）,司法鉴定费5350元，由王某某负担（已交纳）。二审案件受理费7908元，由王某某负担7000元（于本判决生效后15日内交纳）,由A医院负担908元（于本判决生效后15日内交纳）。
本判决为终审判决。