210713，保险人是否进行询问及提示说明的认定

裁判法院：北京市第一中级人民法院
裁判时间：2021年2月
案号：（2021）京01民终867号

【一审法院认为及判决】
一审法院认为：季某与A保险公司订立的医疗保险合同，系双方当事人真实的意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。关于季某是否履行了投保人如实告知义务的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”A保险公司辩称季某投保前患有肝囊肿属于《健康与职业告知》中“目前或过往未患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤、结节、包块、肿块、息肉、囊肿、白血病……”情形，但未提供充分证据证明在订立保险合同时其就被保险人的身体状况已向投保人进行了询问，并就重要内容向投保人进行了提示说明，其应当承担举证不能的法律后果。故对于A保险公司辩称案涉保险合同因投保人季某未履行如实告知义务已通知解除的抗辩意见，该院不予采纳。季某起诉要求A保险公司继续履行保险合同的诉讼请求，合法正当，该院予以支持。季某主张的案涉治疗，属于A保险公司承保的水滴百万医疗险范围，A保险公司应当向季某承担保险责任。关于A保险公司应当支付的保险金，季某主张因直肠癌产生医疗费用共计143944.4元，个人支付95437.33元，要求A保险公司支付医疗费95437.33元。根据保险条款及保险单，季某所提交的门诊收费票据、普通发票、门诊挂号单、支付审核单等就诊材料包括应支付的医疗费用金额为91569.92元，故对于季某主张的医疗费中91569.92元的部分该院予以支持，超出部分依法驳回。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十四条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条第一款、第十二条规定，判决：一、A保险公司与季某于2019年12月19日签订的水滴百万医疗险2019保险合同（保单号为6000012070010190004194825）继续履行；二、A保险公司于判决生效后七日内向季某支付保险金91569.92元；三、驳回季某的其余诉讼请求。

【二审法院认为及判决】
本院认为，本案的争议焦点为季某在投保时是否履行了如实告知义务，本院评析如下：
基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。投保人依法履行如实告知义务，即是最大限度诚实守信的一项重要内容。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定了投保人的如实告知义务，但如实告知义务并不意味着所有信息和内容都需如实告知，因此该条亦明确限定了如实告知义务的范围，即保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的内容，换言之保险人未询问之内容投保人并不负该如实告知的义务。
本案中A保险公司上诉主张其在季某投保时已经通过《健康与职业告知》的形式向季某进行询问，但季某未如实告知其自身健康情况，但经一审法院现场演示水滴百万医疗险2020的投保流程，《健康与职业告知》内容并不需要具体点开进行阅读，只需点击同意进行下一步操作。A保险公司并未提交充足证据证明就涉案保险投保季某已经具体阅读并知悉《健康与职业告知》的内容且A保险公司已经就有关情况向季某提出过询问。因此，季某未向A保险公司告知其曾患肝囊肿的情况并不违反合同约定的如实告知义务。一审法院关于判令双方继续履行涉案保险合同，A保险公司向季某赔付保险金的处理并无不当，本院依法予以确认。

综上所述，A保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。