210715，意外伤害保险理赔纠纷

裁判法院：北京市第四中级人民法院
裁判时间：2017年5月
案号：(2017)京04民终31号

【一审法院认为及判决】
一审法院认为，张××与A保险公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，张××、A保险公司双方均应按照保险合同履行权利、义务。该院认为，本案的争议焦点包含以下几个方面：一、张××是否收到A保险公司提供的保险条款；二、张××请求所依的事故是否属于保险合同约定的保险责任；三、A保险公司是否应当赔付以及赔付的数额。

一、张××是否收到A保险公司提供的保险条款。张××称其在办理签证前，按照要求在楼下大厅办理保险，在交付护照、身份证、保险金后，工作人员仅仅打印了保险合同交付给张××，并未将保险条款一起给付。A保险公司主张该保单为网络投保，没有纸质投保单，对此该院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。A保险公司未提交证据证明其已将保险条款一并交付给张××，也未提交证据证明其已就保险合同中免除保险人责任的条款向投保人作出了明确说明。所以，A保险公司在法庭上提交的平安境外旅游意外伤害保险条款、平安境外旅行附加医疗费用补偿保险（A款）条款、平安境外旅行附加紧急医疗救援保险（C款）条款对张××不具有约束力，但是张××认可保险单上载明的各项保险金的给付前提是保险事故属于意外事故，故双方应当按照保险单上的约定履行权利义务。

二、张××请求所依的事故是否属于保险合同约定的保险责任。对于保险单上载明的各项保险金的给付前提是保险事故属于意外事故，双方均不持异议。张××主张该次事故系其吃橄榄扎破口腔引发肺部感染、胸膜腔积脓，属于意外事故；A保险公司则认为张××主张的各项损失系因其曾经患有的病毒性肝硬化导致，并非属于意外和急性病。对此该院认为，通过张××提交的巴斯蒂亚医院的医疗证明，可以证实张××因橄榄核碎片扎伤牙龈，滋生细菌，细菌入侵肺部导致感染，应属意外事故。但是通过张××和A保险公司报险时的叙述以及法院调取的张××19次的住院病历，可以看出，张××在发生保险事故之前，就患有肝炎肝硬化失代偿期乙型、腹水、胸水、胸腔感染、低蛋白血症等多种病症，且多次就医住院，毫无疑问，张××的上述病症与本次张××不慎被橄榄碎片扎伤共同造成了保险事故的发生和损失。佑安医院2016年5月27日出具的门诊诊断证明书，记载了“患者张××，2015年10月28日经国际SOS救援中心紧急转运至我院并带胸腔闭式引流。经检查，患者胸腔积液伴感染、肺部感染，医院给与积极抗感染治疗。由于患者有肝炎肝硬化基础病，严重感染后继发肝损伤，出现腹水、低蛋白血症、肝性脑病、电解质紊乱等并发症”，也能够证明该次保险事故的发生系多种原因造成。并且，张××认可其患有的肝病基础使这次意外扎伤事故导致的肝病病情反复、加重、恶化。

三、A保险公司是否应当赔付以及赔付的数额。张××产生的符合保险合同约定的各项损失如下：1、急救车费用219.7欧元；2、医疗费503.21欧元；3、飞机转运费用300000元。按照2016年12月17日判决之日欧元汇率，1欧元=7.2666人民币,故上述损失共计305253.1元。张××还请求了公证、翻译、认证、邮寄费720欧元，该项诉讼请求不符合保险责任范围，该院不予支持。另外，保险单上记载平安境外旅行附加医疗费用补偿保险（A款）每次事故绝对免赔额300元。前文已论述该次保险事故的发生系张××由橄榄碎片意外扎伤口腔引起肺部感染和其所患的肝基础病共同造成，保险法解释三第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。该院将依照所承保的风险所占事故原因的比例或程度，判决A保险公司应承担的保险责任。综上判决：1.A保险公司于判决生效之日起十日内给付张××保险金11万元；2.驳回张××的其他诉讼请求。

【二审法院认为及判决】
本院认为，张××与A保险公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且其内容不违反国家法律、行政法规的强制性规定，一审法院确认其效力正确，本院亦予以确认。双方当事人应当按照合同的约定全面履行合同义务。

张××向法院提交了保险单，但其称未收到保险条款，A保险公司也未提交证据证明已将保险条款交付给张××，因此，保险合同中免除保险人责任的条款对张××不具有约束力。A保险公司上诉称，张××已经收到保险条款，且A保险公司已经尽到免责条款的提示解释说明义务，保险条款对张××有约束力的上诉理由，证据不足，本院不予采信。双方当事人均认可保险单上各项保险金给付的前提是被保险人张××发生了意外伤害事故，对此本院亦不持异议。

双方当事人在二审中的主要争议焦点是张××是否因在法国发生了意外伤害事故而需就医并紧急运送回国。本案中，巴斯蒂亚医院出具的多份医疗证明能够证实张××于2015年9月13日因口腔被异物扎伤导致发烧、积水和感染，两次入住该医院进行治疗，后因病情不断恶化，必须在医疗保障支援下紧急转运回国。虽然A保险公司否认上述医疗证明的客观性，但是，又不能提交相反证据推翻，本院对A保险公司提出的张××于境外未发生意外伤害事故的上诉理由，不予采纳。但是，张××本身患有比较严重的肝基础病也是不争的事实，如有一定的诱因，也会出现腹水和昏迷等比较危急的并发症，郭某的证人证言表明2015年10月28日张××回国入佑安医院时，肝功能已有比较严重的损伤。在此情况下，被保险人张××的境外医疗费损失和医疗运送费损失系由意外伤害事故即异物扎伤牙龈造成还是由肝基础病造成难以确定，一审根据保险法解释三第二十五条的规定，按照一定比例部分支持了张××的给付保险金请求，处理并无不当。张××上诉称，其虽有肝病史,但出国前医院已出具了健康证明，这次事故完全是因意外伤害造成的上诉理由，证据不足，本院不予采信；A保险公司关于没有发生意外事故，损失完全是因张××既往病史造成的，不属于保险责任的上诉理由，同样也不能采信。

A保险公司上诉提出，张××之子王某某在向A保险公司报案时和索赔之初发送的电子邮件中，均未提及意外事故的发生情况，反而提到就医原因是突然性肝昏迷等，既说明张××有不如实陈述的故意，也说明损失是由既往病史造成的上诉理由，本院认为，张××的报案和索赔，均是通过国际长途电话和电子邮件方式实现的，而且进行操作的不是张××本人，也非医学专业人士，病因等陈述均属转述法国医生诊断的内容，不能完全认定张××有不如实陈述病因的故意，病因也应以医院出具的医疗证明为准。

根据保险单的约定，本案中A保险公司承担保险责任的范围仅限于因意外伤害而发生的境外医疗费损失和医疗运送费损失（飞机转运费和急救车费用），张××上诉所主张的公证、翻译、认证、邮寄费损失，不属于保险责任的范围，A保险公司不应赔付，张××的该项上诉主张，没有合同依据和法律依据，本院不予支持。

综上所述，张××与A保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。