210831，格式条款与如实告知义务

裁判法院：北京市第一中级人民法院
财判时间：2021年3月
案号：（2021）京01民终874号

【一审法院认为及判决】
一审法院认为，该案的争议焦点为王某某是否违反健康告知义务？保险法第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费……”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称保险法解释二）第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”依照上述法律规定，投保人的健康告知义务以保险人询问为前提，应遵循诚实信用原则。A保险公司就保险条款及健康告知内容向王某某进行了告知，属于保险合同的组成部分，双方均应遵守。A保险公司主张王某某违反健康告知义务，其应对该主张承担举证责任。A保险公司称乳腺结节、乳腺增生是癌症前的征兆，乳腺增生最主要的表现肿块和疼痛，王某某违反了投保过程中健康告知内容的第1项：被保险人目前及过往是否患有或被怀疑患有：癌症、恶性肿瘤、肉瘤、包块、肿块、团块、肿物、息肉、结节……但其提交的证据仅有北京307医院的医保处方笺，该处方笺上载明的王某某所患为乳腺增生，未提交有效证据证明乳腺增生必然存在可以感知的、能进行明确区分的肿块、包块，不能认定王某某在投保时已知晓乳腺增生等同于肿块、包块。另外，保险合同系A保险公司提供的格式条款，健康告知内容系A保险公司单方制作，作为专业的保险公司，应当对健康告知义务具有高度的理解力和认知力，并通过投保人对其设计的健康告知的回答判断承保风险的大小。该健康告知内容中概括性条款亦未列举肿块、包块包含乳腺增生。在王某某第一次投保后等待期内，A保险公司未要求其提供体检报告或在指定医疗机构进行体检，亦未要求提供以往诊疗记录或进行健康异常询问。对于未作询问的事项，投保人不负有告知义务。故该院对A保险公司该抗辩意见不予采信。对于投保人王某某而言，其按照投保程序要求进行健康告知并完成投保，应视为其已经履行了如实告知义务，而不能附加投保人另以网络投保外的方式向保险公司履行身体是否异常的告知义务。因此，A保险公司以王某某违反健康告知中第一条包块、肿块为由，作出解除保险合同、拒绝理赔的决定不能成立。双方对于自付、自费属于理赔范围及王某某自付、自费支出的31447.97元没有争议，该院对此不持异议。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，保险法第二条、第十四条、第十六条，保险法解释二第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：A保险公司于判决生效后七日内赔偿王某某保险金31447.97元。

【二审法院认为及判决】
本院认为，A保险公司与王某某之间签订的涉案保险合同系双方真实意思表示，其内容未违反国家法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。
依据保险法第十六条及保险法解释二第六条的规定，投保人负有如实告知义务，但投保人履行如实告知义务以保险人提出询问为条件，且当对询问范围及内容产生争议时，保险人负有举证责任。本案中，A保险公司称王某某在投保前患有乳腺增生，而乳腺增生在医学上的物理表现就是肿块和包块，医学上的人体感觉就是肿胀和疼痛，但王某某在投保过程中被询问是否患有或被怀疑患有包块、肿块时，未履行如实告知义务；王某某则称其非医学专业人员，无法理解乳腺增生等同于包块、肿块。对此，本院认为，双方对乳腺增生是否等同于包块、肿块，即对A保险公司询问事项产生争议，A保险公司依法负有举证责任。现A保险公司未向本院提交有效证据证明乳腺增生必然存在可以感知的、能进行明确区分的肿块、包块，健康告知条款也未列举肿块、包块包括乳腺增生，在此情况下，王某某在投保时未告知其患有乳腺增生没有违反如实告知义务，故A保险公司该抗辩主张缺乏依据，本院不予采信。
A保险公司虽称王某某在连续投保时，故意未履行如实告知义务，应为无效法律行为，且具有骗取保险金的故意，应移送公安机关处理，因A保险公司认可王某某在2020年1月连续投保时无需再经过对健康告知进行勾选的步骤，而投保人履行如实告知义务以保险人提出询问为前提，现A保险公司未提出询问，王某某无告知义务，故A保险公司该抗辩主张亦缺乏依据，本院不予采信。

综上所述，A保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费586元，由A保险公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。