210901，续保时的投保人告知义务

裁判法院：北京市第二中级人民法院
裁判时间：2020年11月
案号：（2020）京02民终7932号

【一审法院认为及判决】
一审法院认为，徐某某与A保险公司对双方在四年中先后四次订立保险合同、徐某某于2019年2月所患疾病属于《平安重大疾病保险条款》载明的“重大疾病”的范畴没有异议。关于A保险公司是否应当支付20万元的个人重大疾病保险金，该院拟从以下两个方面进行论述。
第一，在2015年4月24日徐某某与A保险公司第一次签订的保险合同生效后，徐某某的健康状况发生变化，是否影响A保险公司给付保险金的合同义务。
《全国法院民商事审判工作会议纪要》明确，在审理金融产品的销售者、金融服务的提供者与金融消费者之间形成的民商事纠纷时，应当将金融消费者是否充分了解相关金融产品的性质及风险并在此基础上作出决定作为应当查明的案件基本事实。据此，金融机构应当遵循“适当性义务”，即金融机构应当了解客户、了解产品，将适当的产品（或者服务）销售（或者提供）给适合的金融消费者。此外，金融机构还应当履行“告知说明义务”，人民法院应当根据产品、投资活动的风险和金融消费者的实际情况，综合理性人能够理解的客观标准和金融消费者能够理解的主观标准，来确定卖方机构是否已经履行了告知说明义务。法院要求金融机构告知金融消费者相关金融产品的性质、特点以及存在风险，是依法保护金融消费者合法权益的需要，也是规范卖方机构经营行为、推动形成公开、公平、公正的市场环境和市场秩序的需要。
具体到本案诉争的保险产品，该保险产品为一年期重大疾病保险产品。通常而言，投保人或被保险人在选择购买该保险产品时，会格外关注该保险在一年的保险期间届满后是否能够续保、被保险人须满足何种条件才能成功续保。前述内容，直接影响投保人或被保险人是否会选择购买该保险产品。
对此，A保险公司提供的《平安重大疾病保险条款》在“保险期间与续保”处约定，“本合同的保险期间为1年，本合同保险期间届满之前投保人可向保险人申请续保本保险，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后，续保的新合同自本合同期满日次日零时起生效。”在“明确说明与如实告知”处约定，“订立本合同时，保险人会向投保人说明合同内容；保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知”。综合该保险条款的措辞及含义，难以明确得出投保人或被保险人在续保时，保险人将对被保险人的有关情况再次作出询问的结论。据此，该院认定，该条款仅约定了在订立保险合同时保险人将对被保险人的有关情况作出询问，并未明确约定在续保时保险人有权利再次询问被保险人的有关情况，未明确约定续保时被保险人有义务将其最新的健康状况告知保险人，亦未明确约定在已经生效的保险合同的保险期间内，若被保险人患有一定疾病，投保人即不能继保。考虑到该保险条款为A保险公司提供的格式条款，若A保险公司认为被保险人在续保时有义务将其最新的健康状况告知保险人，A保险公司将基于该健康告知作出是否同意续保的结论，应当在保险条款中明确约定有关事项。
在该案中，徐某某在2015年4月起即购买《一年期重大疾病保险》，且分别于2016年4月、2017年4月、2018年4月三次在前一年度的保险期限届满前即申请续保并及时缴纳了后一年度的保险费，期间从未发生中断。在该案一审庭审过程中，A保险公司不能提交证据证明其在第一次向徐某某销售该保险产品时，即明确告知徐某某在续保时必须满足一定的健康条件，且必须再次进行健康告知才能够成功续保。考虑到A保险公司提供的保险条款亦未明确约定相应事项，该院认定，徐某某在2015年4月第一次购买保险产品并完成健康告知后，即已履行完毕其作为投保人和被保险人的如实告知义务。第一期的保险合同生效后，徐某某的健康状况不论发生何种变化，均不影响A保险公司依照保险条款的约定承担给付保险金的合同义务。
第二，关于松原市宁江区人民法院（2019）吉0702民初3463号民事判决书及吉林省松原市中级人民法院（2019）吉07民终1446号民事判决书对本案裁判的影响。
在该案一审诉讼过程中，A保险公司陈述，其因徐某某未能如实告知而作出拒赔决定的依据，仅为松原市中心医院《体检报告书》，并无其他医院病历等材料。因此，《体检报告书》是否为徐某某本人的体检报告，关系到A保险公司的主张是否成立。
松原市宁江区人民法院在（2019）吉0702民初3463号民事判决书中认定，2017年7月的“徐某某”的《体检报告书》不是其本人的体检报告。吉林省松原市中级人民法院在（2019）吉07民终1446号民事判决书中认定，“本院二审查明事实与原审认定事实一致”。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十三条规定，“下列事实，当事人无须举证证明：……（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；……前款第二项至第四项规定的事实，当事人有相反证据足以反驳的除外；第五项至第七项规定的事实，当事人有相反证据足以推翻的除外。”据此，在无相反证据推翻的前提下，该院应当尊重生效裁判文书所确认的事实。现A保险公司不能提交相应证据证明《体检报告书》对应的体检确系徐某某本人参加，因此，该院认定，《体检报告书》不是徐某某本人的体检报告。如果A保险公司认为前述两份生效裁判文书确认的事实侵害了其合法权益，可以依照《中华人民共和国民事诉讼法》之有关规定，提请审判监督程序维护权益。
此外，该院需要指出的是，对比本案与发生于松原市宁江区人民法院和吉林省松原市中级人民法院的案件，除保险公司以及保险金数额不同外，诉争的保险均属重疾险，徐某某据以提出诉讼请求的事实理由以及保险公司拒赔的理由均一致。纵使《体检报告书》是否为徐某某本人的体检报告存在争议，吉林省松原市中级人民法院在作出B保险公司应当支付保险金的二审判决结论时，亦有一系列基于法理与情理的解析。吉林省松原市两级法院作出的判决，对本案有一定的指导意义。
综上所述，关于徐某某要求A保险公司支付保险金20万元以及自拒赔之日起计算的利息损失的诉讼请求，该院予以支持。关于A保险公司主张的徐某某未履行如实告知义务、松原市中心医院《体检报告书》系徐某某本人体检报告的主张，该院不予采信。

依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：A保险公司于判决生效后十日内支付徐某某保险金200000元，并支付利息损失（以实际未付款项为基数，自2019年4月29日起计算至实际付清之日止，自2019年4月29日起至2019年8月19日止按中国人民银行同期基准贷款利率的标准计算，自2019年8月20日起至实际付清之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的标准计算）。如果A保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

【二审法院认为及判决】
本院认为，A保险公司与徐某某对徐某某于2019年2月所患疾病属于双方保险合同《平安重大疾病保险条款》载明的“重大疾病”的范畴并无异议。本案争议的焦点是，A保险公司是否应当向徐某某支付20万元个人重大疾病保险金以及相应的利息损失。
一、在A保险公司与徐某某第一次签订的保险合同生效后，徐某某的健康状况发生变化，是否影响A保险公司给付保险金的合同义务。
金融机构应当遵循“适当性义务”，还应当履行“告知说明义务”。本案诉争的保险产品为一年期重大疾病保险。一般来讲，投保人或被保险人在选择购买一年期重大疾病保险险种时，会关注该保险在一年的保险期间届满后是否能够续保、被保险人须满足何种条件才能续保。《平安重大疾病保险条款》在“保险期间与续保”处约定，“本合同的保险期间为1年，本合同保险期间届满之前投保人可向保险人申请续保本保险，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后，续保的新合同自本合同期满日次日零时起生效。”在“明确说明与如实告知”处约定，“订立本合同时，保险人会向投保人说明合同内容；保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知”。该《平安重大疾病保险条款》为A保险公司提供的格式条款，该条款仅约定了在订立保险合同时保险人将对被保险人的有关情况作出询问，并未明确约定在下一年续保时保险人对被保险人的有关情况将再次作出询问，未明确约定续保时被保险人有义务将其最新的健康状况告知保险人，亦未明确约定在已经生效的保险合同的保险期间内，若被保险人患有一定疾病，投保人即不能续保。若A保险公司认为被保险人在续保时有义务将其最新的健康状况告知保险人，若被保险人在上一年度保险期间内患有一定疾病，A保险公司将基于该健康告知和患有一定疾病的情况作出是否同意被保险人续保或相应增加保险费的结论，则A保险公司应当在保险条款中明确约定相关内容。
本案中，徐某某于2015年4月购买一年期重大疾病保险，且其分别于2016年4月、2017年4月、2018年4月在前一年度的保险期限届满前申请续保并及时缴纳了下一年度的保险费，从未中断。综合本案的实际情况，本院只能认定，徐某某于2015年4月第一次购买一年期重大疾病保险并完成健康告知后，即已履行完其作为投保人和被保险人的如实告知义务。第一期的保险合同生效后，徐某某的健康状况不论发生何种变化，均不影响A保险公司依据保险条款的约定承担给付保险金的义务。
二、关于松原市宁江区人民法院已生效的民事判决书对本案裁判结果的影响。
本案诉讼过程中，据A保险公司陈述，其因徐某某未能如实告知而作出拒赔决定的依据，为松原市中心医院《体检报告书》，并无其他医院病历等材料。松原市宁江区人民法院在已生效的（2019）吉0702民初3463号民事判决书中认定，2017年7月的“徐某某”的《体检报告书》不是其本人的体检报告。据此，在无相反证据推翻这一结论的前提下，本院应当尊重生效裁判文书所确认的事实，故应当认定，《体检报告书》不是徐某某本人的体检报告。本案与发生于松原市宁江区人民法院的徐某某作为原告、B保险公司作为被告的案件，除保险公司以及保险金数额不同之外，诉争的保险险种均属于重大疾病险，且徐某某据以提出诉讼请求的事实理由及两案中A保险公司与B保险公司拒赔的理由均一致。一审法院参照吉林省松原市中级人民法院在作出B保险公司应当支付保险金的二审判决结论时所做的法理与情理的分析，判决A保险公司支付徐某某保险金20万元及自拒赔之日起计算的利息损失，并无不当之处。对A保险公司的上诉主张，本院不予支持。

综上，A保险公司的上诉理由均不能成立，对其上诉请求，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由A保险公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。