220706，保险事故原因难以确定的保险责任

裁判法院：河南省焦作市中级人民法院
裁判时间：2020年11月
案号：（2020）豫08民终3166号

【一审法院认为及判决】
一审法院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。本案中，温县武德镇村村民委员会作为投保人，以其村民作为被保险人与被告人寿财险焦作分公司签订的人身保险合同，符合法律规定，为有效合同。中国人寿保险股份有限公司《国寿农村小额团体意外伤害保险条款》第二十一条关于意外伤害的定义为：遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。如果被保险人李某松是因为摔倒导致头部骨折引发脑出血，进而导致被保险人李某松死亡，符合保险合同约定的意外事件导致的死亡，属于承保的保险事故。如果被保险人李某松是因为脑出血导致的死亡，××引发的，不符合意外事件的定义，××属于承保的保险事故。但现有证据不能证明被保险人李某松是因为意外摔倒导致的死亡还是因为疾病导致的死亡，在没有确切证据证明被保险人李某松死亡原因的情况下，对于原告要求给付保险金的诉讼请求，本院综合本案案情，酌定对于被保险人李某松的死亡，被告人寿财险焦作分公司应承担50%的保险责任，因被保险人李某松死亡，且未指定受益人，故二原告作为李某松的继承人享有保险金给付请求权。根据保险合同的约定，身故保险金额30000元，被告人寿财险焦作分公司应承担50%的保险责任即15000元，原告超出部分的诉讼请求，本院不予支持；被保险人李某松个人支付医疗费4855.46元，医疗保险约定的保险金额为3000元，意外伤害医疗给付比例为80%，被告人寿财险焦作分公司应承担50%的保险责任即1200元，原告主张1000元，本院予以支持；原告要求被告A保险公司支付100元住院补贴的诉讼请求，因无合同约定，本院不予支持。综上，二原告应得保险金额为16000元。

一审法院判决：一、被告A保险公司应在本判决生效后十日内支付原告李某营、苏某心保险金16000元；二、驳回原告苏某心、李某营的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费578元，原告苏某心、李某营与被告A保险公司各负担289元。

【二审法院认为及判决】
本院认为，温县武德镇村村民委员会作为投保人，以李某松为被保险人与A保险公司签订有合法有效的人身保险合同。李某松死亡后，二被上诉人请求保险人A保险公司给付保险金。但被保险人李某松死亡是因上诉人承保事故导致的，还是因其自身疾病造成的，难以确定。本案符合最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释三第二十五条规定的情形。一审法院据此判决上诉人承担部分保险金并无不当，上诉人的上诉理由不能成立。

综上所述，A保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费578元，由A保险公司负担。
本判决为终审判决。