220804，医疗支出超出基本医疗保险范围之理赔争议
裁判法院：北京金融法院
裁判时间：2022年6月
案号：（2022）京74民终456号
【一审法院认为及判决】
一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，A保险公司同意依据保险合同履行保险责任，但双方在赔偿数额及赔偿主体问题上存在异议。
关于保险赔偿金的数额。A保险公司依据合同条款，主张10%的超载免赔率，因双方在承运保险合同中有明确约定，且投保人在声明中也明确表示知悉并盖章，交通事故认定书中认定涉案车辆存在严重超载行为，故法院对A保险公司的该项辩解意见予以支持。保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，法院不予支持。故A保险公司要求扣除超出基本医疗保险的费用于法无据，法院不予支持。依据保险条款，精神损害抚慰金不在赔偿范围内，故A保险公司就此不予赔偿的答辩意见，法院予以支持。依据机动车综合商业保险中的赔款计算公式，王某军对白某灵的赔款总额188980.67元，扣除精神损害抚慰金2500元、鉴定费1575元后，扣除超载免赔10%，A保险公司应赔款额为166415.1元。
关于主张赔偿责任的主体。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案涉及的险种为公路货运承运人责任保险及附加第三者责任保险，其保险标的是被保险人使用被保险车辆在运输过程中造成货损或第三者损害时应负的赔偿责任。该保险的目的在于转嫁承运过程中导致货损及第三者损害之风险，故涉承运人责任险的被保险人不应限于保险单所载的被保险人。本案中投保车辆实际车主为王某军，根据法院的生效判决，可以确定王某军系事故车辆赔偿责任的实际承担人，其亦应有权主张保险人承担赔偿责任。
本案中，生效判决书确定王某军需向第三者白某灵合计赔偿188980.67元，虽然王某军尚未完全支付赔偿金，但其赔偿义务已确定，故保险公司应向其支付保险赔偿金。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第四十八条、第六十五条第四款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条规定，判决如下：一、A保险公司于判决生效后十日内，给付王某军保险赔偿金一十六万六千四百一十五元一角；二、驳回B汽配销售中心、王某军、C公司的其他诉讼请求。
【二审法院认为及判决】
本院认为，本案的争议焦点有二：一是保险公司的赔偿中是否应扣除非医保药物；二是被保险人未完全向第三者赔偿完毕前，保险公司是否应向被保险人进行赔偿。
关于争议焦点一。根据案涉的机动车综合商业保险示范条款，第二十六条约定“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。根据法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而A保险公司向投保人交付的保险单上并不包含上述条款，故从现有证据上看很难认定保险人已尽到说明、提示的义务。除此以外，基本医疗保险制度作为国家社会保障制度的重要组成部分其所保障的是最低的医疗所需，而商业保险则不同，其本身是基本医疗保障制度的必要补充，因此提供额外补偿才是商业保险设置的目的，故商业保险的赔付范围不能以医疗保险药品目录及医保用药作为限额，否则就起不到补充作用。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第十九条明确规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，A保险公司仅以医疗票据单据中的自费药部分为其拒绝赔偿的金额，但不能提供证据证明支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对于A保险公司的该项上诉理由，本院不予采信。
关于争议焦点二。本案中投保车辆车主为王某军，根据法院的生效判决，可以确定王某军系事故车辆赔偿责任的实际承担人，且两个已生效的判决书确定王某军需向第三者合计赔偿金额，虽然王某军尚未完全支付赔偿金，但其赔偿义务已确定，故一审法院认定保险公司应向其支付保险赔偿金并无不当。
综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持，A保险公司的上诉请求缺乏事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3630元，由A保险公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
〖法律依据〗
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》
第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。