221204，工伤职工治疗非工伤引发的疾病
裁判法院：北京市第一中级人民法院
裁判时间：2022年4月
案号：（2022）京01民终517号
【一审法院认为及判决】
一审法院认为：关于医疗费。鉴于A公司未就仲裁裁决提起诉讼，故应向田某涛支付2018年10月18日至2018年11月16日期间医疗费3489.34元。根据《工伤保险条例》及《北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》的相关规定，工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。因工伤导致精神疾病的工伤职工，工伤认定决定或鉴定结论上明确“伤害部位或疾病名称”包括精神疾病的，治疗精神疾病的，可以到本市精神病专科医院就医，发生的费用先由用人单位垫付，就医结束后按规定到社保经办机构报销。工伤职工在工伤医疗机构住院治疗受伤部位时，因病情治疗需要到北京市以外的医疗机构治疗的，由工伤医疗机构出具转诊证明，经区、县医保中心同意备案，可到外省市基本医疗定点机构治疗。根据上述规定，田某涛的工伤认定显示为热烧伤90%，在田某涛未就经有关部门认定或鉴定“伤害部位或疾病名称”包括有精神类疾病的情况下，其要求A公司支付2019年3月26日至2019年7月11日在北京某某中医医院治疗精神类疾病所产生的医疗费依据不足，不予支持。此外，田某涛未就其在盐城市第一人民医院住院就诊已经过有关部门同意备案提交证据证明的情况下，其要求A公司支付2020年4月13日至2020年4月18日在盐城市第一人民医院治疗的医疗费用依据不足，不予支持。
关于护理费差额。根据《工伤保险条例》的相关规定，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。田某涛与A公司均认可田某涛的停工留薪期为2014年5月16日至2016年5月15日，现田某涛要求A公司支付其停工留薪期外生活护理费差额于法无据，不予支持。
关于伙食补助费差额及交通费。根据《工伤保险条例》的相关规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。本案中，A公司已依法为田某涛缴纳了工伤保险，住院伙食补助费应由工伤保险基金列支，田某涛要求A公司向其支付伙食补助费差额依据不足，不予支持。且田某涛主张A公司向其支付北京市内就诊交通费及外地返京的火车票费亦缺乏相关法律依据，不予支持。
关于年终奖。田某涛虽主张其曾与A公司约定有年终奖，但并未就其主张提交充分有效证据予以证明。在A公司对此不予认可的情况下，田某涛要求A公司向其支付2014年1月31日至2018年12月31日期间年终奖缺乏充分事实依据，不予支持。
鉴于田某涛与A公司均未就仲裁裁决第一项及第二项提起诉讼，本院不持异议，予以确认。
一审法院依照《中华人民共和国社会保险法》第三十三条之规定判决：一、A公司于判决生效之日起七日内向田某涛支付2018年10月18日至2018年11月16日期间医疗费3489.34元；二、A公司于判决生效之日起七日内向田某涛支付一次性伤残补助金差额25894.08元；三、A公司于判决生效之日起七日内向田某涛支付2017年3月1日至2019年11月30日期间伤残津贴差额28483.62元；四、驳回田某涛的其他诉讼请求。
【二审法院认为及判决】
本院认为：依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，故本院仅围绕田某涛的上诉请求进行审理。
田某涛主张A公司应承担工伤保险待遇之外的侵权责任，但是依据现有证据不足以证明该主张，故本院不予支持。田某涛主张判令A公司停止继续侵害之请求，没有事实依据，本院不予支持。田某涛主张A公司对其身体疾病、精神障碍履行社会道德之请求，不属于人民法院受理民事诉讼的范围，本院不予处理。
根据《工伤保险条例》及《北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》的相关规定，工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。因工伤导致精神疾病的工伤职工，工伤认定决定或鉴定结论上明确“伤害部位或疾病名称”包括精神疾病的，治疗精神疾病的，可以到本市精神病专科医院就医，发生的费用先由用人单位垫付，就医结束后按规定到社保经办机构报销。工伤职工在工伤医疗机构住院治疗受伤部位时，因病情治疗需要到北京市以外的医疗机构治疗的，由工伤医疗机构出具转诊证明，经区、县医保中心同意备案，可到外省市基本医疗定点机构治疗。根据上述规定，田某涛的工伤认定显示为热烧伤90%，在田某涛未就经有关部门认定或鉴定“伤害部位或疾病名称”包括有精神类疾病的情况下，其要求A公司支付2019年3月26日至2019年7月11日在北京某某中医医院治疗精神类疾病所产生的医疗费依据不足，不予支持。此外，田某涛未就其在盐城市第一人民医院住院就诊已经过有关部门同意备案提交证据证明的情况下，其要求A公司支付2020年4月13日至2020年4月18日在盐城市第一人民医院治疗的医疗费用依据不足，不予支持。
关于护理费差额。根据《工伤保险条例》的相关规定，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。田某涛与A公司均认可田某涛的停工留薪期为2014年5月16日至2016年5月15日，现田某涛要求A公司支付其停工留薪期外生活护理费差额于法无据，不予支持。
关于伙食补助费差额及交通费。根据《工伤保险条例》的相关规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。本案中，A公司已依法为田某涛缴纳了工伤保险，住院伙食补助费应由工伤保险基金列支，田某涛要求A公司向其支付伙食补助费差额依据不足，不予支持。且田某涛主张A公司向其支付北京市内就诊交通费及外地返京的火车票费亦缺乏依据，不予支持。
关于年终奖。田某涛虽主张其曾与A公司约定有年终奖，但并未就其主张提交充分有效证据予以证明。在A公司对此不予认可的情况下，田某涛要求A公司向其支付2014年1月31日至2018年12月31日期间年终奖缺乏充分事实依据，不予支持。
综上所述，田某涛的上诉请求不能成立；一审判决应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10元，由田某涛负担。
本判决为终审判决。
【法律依据】
《工伤保险条例》
第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。
职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。
工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。
工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。