230821，老人摔倒之意外伤害保险纠纷

裁判法院：上海金融法院
裁判时间：2022年6月
案号：（2022）沪74民终142号

【一审法院认为及判决】
一审法院认为，程某华摔伤是非身体内部原因造成的事故，系外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件，系因意外导致身体受到的伤害，属于保险条款约定的意外伤害，A保险公司理应按照合同约定承担理赔责任。《A保险公司人身意外伤害保险条款》第四条约定的是“已有伤残”，伤残并不能定义为疾病，程某华XXXX症属于因年老体弱所致的正常的生理性功能退化，并非伤残，不属于保险合同约定的免责事由或者应扣除伤残保险金的事由，故对于A保险公司要求此项计算参与度的辩称，一审法院不予采信。程某华委托上海某某医疗科技有限公司司法鉴定所所支出鉴定费1,050元，虽然为程某华单方委托发生的费用，但系被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，且鉴定结论与一审法院委托的重新鉴定结论一致，故该费用应由A保险公司承担。律师费非必要支出费用，不属于保险合同约定的理赔范围，故对此项诉请，一审法院不予支持。

据此，一审法院认定本案伤残赔偿金、医疗费、住院津贴、鉴定费等具体金额，A保险公司共应支付程某华保险金105,886.82元，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、A保险公司于判决生效之日起十日内给付程某华保险金105,886.82元；二、驳回程某华的其余诉讼请求。一审案件受理费3,446元，减半收取计1,723元，鉴定费2,430元，由程某华负担515元，A保险公司负担1,208元；鉴定费2,430元，由A保险公司负担。

【二审法院认为及判决】
本院认为，本案二审争议焦点为：1．本案被上诉人程某华摔倒受伤是否属于案涉意外伤害保险合同的承保范围；2．一审法院未同意进行保险标的损失原因“参与度”鉴定，是否损害上诉人权利；3．被上诉人单方委托鉴定付出的鉴定费是否应当由上诉人赔付。
关于第一项争议焦点，即本案保险事故是否属于案涉意外伤害保险合同承保范围的问题，上诉人主张被上诉人自己摔倒不属于意外事件。对此本院认为，意外事件通常系指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件。本案《A保险公司人身意外伤害保险条款》第三十条释义中，也就意外事件的上述特征作了明确约定。本案被上诉人程某华系因打扫卫生时不慎摔倒，受到外力作用并受伤，并无证据证明被上诉人发生摔倒与其自身具有的XXXX、XX病、XXXXX、双侧下肢XXXXXX等疾病存在关联。因此，被上诉人摔倒这一事件具有“外来、突发、非本意和非疾病”的特征。上诉人以被上诉人系自己摔倒为由主张该事件并非意外事故，欠缺事实依据，不符合一般人的通常理解，本院不予采信。此外，上诉人还提出，根据相关司法解释的规定，被上诉人的受伤如果难以确定具体的原因，人民法院应当按照比例判决上诉人支付保险金而非判决上诉人支付全部保险金。对此本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，一审法院委托的鉴定机构出具鉴定意见载明：“程某华在自身XXXX症的基础上遭受本次外力作用，其腰2椎体新鲜骨折为自身疾病及本次外伤共同作用所致，外伤起主要作用。”双方当事人对于该鉴定结论并无异议。因此，本案被保险人发生损伤原因明确，并非上述司法解释规定的难以确定原因的情形。上诉人以此为由主张本案可以适用比例赔付，于法无据，本院不予采信。
关于第二项争议焦点，即一审法院未进行保险事故发生原因“参与度”鉴定是否损害上诉人权利的问题，上诉人提出应当鉴定导致被上诉人损失的原因“参与度”，判断被上诉人自身疾病所占的原因比例。对此，本院认为，保险事故中，保险标的受损可能与多个因素存在关联。在保险责任判定中，只有导致损失的最直接的、最有效的、最具有决定性作用的原因才是保险事故的近因。当该近因属于合同约定承保范围时，保险人应当承担保险责任。就本案而言，被上诉人系不慎摔倒后受伤，相关鉴定意见虽也明确被上诉人伤残系自身XXXX症和本次外力作用共同导致，但亦明确该“共同导致”源于“程某华在自身XXXX症的基础上遭受本次外力作用”，且其中外伤起主要作用。综合以上事实，足以认定被上诉人意外摔倒是造成其受伤致残的最为直接、主要的原因。因此，被上诉人遭受的损失与本案保险合同约定的保险事故之间存在因果关系，保险人应当承担保险责任。被上诉人认为本案必须进行“参与度”鉴定的主张，欠缺合理理由，本院不予采信。此外，案涉保险合同亦明确约定，被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《评定标准及代码》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《评定标准及代码》所对应的伤残保险金。本案中并无证据证明被上诉人原有疾病构成伤残，不符合合同约定的扣除条件，上诉人不得以此为由要求计算“参与度”并减轻其赔付责任。一审法院的此项认定结论无误，本院予以认可。
关于第三项争议焦点，即被上诉人单方委托鉴定时付出的鉴定费是否应当由上诉人赔付的问题，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。程某华单方委托鉴定发生的费用，一审法院认定为查明事故性质和损失程度的合理的费用并判令上诉人承担，符合上述法律规定，并未超出合理范围，本院予以认可。
此外，关于上诉人提出的一审判决中诉讼费和鉴定费承担部分存在笔误的问题，经核查，其表述确有不当，本院予以纠正。

综上所述，A保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费3,446元，减半收取计1,723元，由程某华负担515元，A保险公司负担1,208元；鉴定费2,430元，由A保险公司负担。
二审案件受理费3,446元，由A保险公司负担。
本判决为终审判决。

【法律依据】
《中华人民共和国保险法》
第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第六十四条 保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。