230128，工伤保险基金报销范围外的医疗费用负担

裁判法院：北京市第三中级人民法院
裁判时间：2022年6月
案号：（2022）京03民终3871号

【一审法院认为及判决】
一审法院认为，当事人对自己的主张，有责任提供证据，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
本案争议焦点在于A公司是否应当负担工伤保险基金报销范围外的医疗费用。《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。至于超出上述目录和标准、不由工伤保险基金支付的医疗费，由用人单位还是工伤职工负担，当前法律法规未作直接明确的规定，应依据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。
第一，工伤保险制度的主要目的在于及时救治、补偿工伤职工，同时通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险，而非免除用人单位的全部损害赔偿责任。《工伤保险条例》虽未就工伤保险基金不予报销的医疗费如何负担作出明确规定，但是第一条明确了该法立法宗旨，即“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”《安全生产法》第五十三条也规定受损害职工可在工伤保险外主张民事赔偿。从立法宗旨上看，对处于弱势地位、因公负伤的劳动者应当予以保护，由用人单位负担相应工伤保险基金报销范围外的医疗费，更加公平；用人单位作为劳动成果受益方，对劳动者负有安全保障义务，有能力、有责任防范危险作业对劳动者生命安全和身体健康造成的伤害，该部分费用由用人单位负担更为合理。同时工伤医疗费属于劳动者接受治疗而遭受的既有利益损失，属直接损失，劳动者理应获赔。
第二，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第三款的规定，应理解为工伤保险范围内不适用于雇主责任，对于工伤保险范围外的损失如何赔偿并未明确规定。结合该解释第十二条第一款，宜理解为劳动者就工伤赔偿在程序上应先主张工伤保险责任，而未否定劳动者在享受工伤保险待遇后，还享有就其他损失向用人单位主张赔偿的实体权利。
第三，法律对劳动关系中劳动者的保护力度应大于对雇佣关系中雇员的保护力度。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第三款的规定，雇主对雇员从事雇佣活动所受人身损害承担无过错赔偿责任。单位与个人之间的雇主责任仍适用无过错原则。举重以明轻，法律对劳动关系中劳动者的保护力度应大于对雇佣关系中雇员的保护力度。否则，既违反法律体系的内在逻辑，也有悖公平。
据此，本案中工伤保险基金报销范围外的医疗费，应由用人单位承担无过错的补充赔偿责任。关于是否存在过度医疗的问题，A公司未提交证据佐证，且根据李某友提交的医疗费票据，未见明显过度医疗及不合理的情形存在；且工伤职工李某友属一级伤残，生活完全不能自理，重伤情况实属罕见，社会保险报销范围外的医疗费金额巨大，但系因继续治疗实际发生，属抢救及维持生命所需。A公司在李某友的救治过程中，通过垫付医疗费的形式，给予其一定的经济援助，体现了良好的社会责任感。结合双方提交的证据，法院认定李某友2019年7月28日至2019年10月1日期间医疗费用自费金额共计805元，A公司应予支付。
依据《工伤保险条例》第三十五条规定，职工因工致残被鉴定为一级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。李某友停工留薪期工资已经生效判决处理，已达到职工工伤与职业病致残等级标准壹级，A公司已为其缴纳工伤保险，故其已退出工作岗位，并享受相关工伤保险待遇。李某友要求A公司支付误工费、加班费的诉讼请求，于法无据，法院不予支持。
依据《工伤保险条例》第三十四条规定，工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。李某友的护理费应通过社会保险行政部门办理解决，李某友要求A公司支付工伤保险基金支付之外的护理费，于法无据，本院不予支持。《工伤保险条例》第三十条规定“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救……职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”本案诉争期间的交通费和住院伙食补助费，根据相关规定实行报销，法院不予处理，李某友可通过社会保险行政部门办理解决。
李某友要求A公司支付其亲属的误工费、交通费、住宿费等诉讼请求，于法无据，本院不予支持。
本案系劳动争议案件，李某友要求A公司支付营养费的诉讼请求，于法无据，且与本案其他诉讼请求不存在共同的请求权基础，法院不予支持。

综上，依据《工伤保险条例》第三十条，《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第六条之规定，判决：一、北京A建筑工程设备安装有限公司于判决生效之日起七日内支付李某友二〇一九年七月二十八日至二〇一九年十月一日期间医疗费805元；二、驳回李某友的其他诉讼请求。如未按判决确定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

【二审法院认为及判决】
本院认为，关于工伤保险报销范围以外的医疗费，现行法律法规虽未对超出《工伤保险条例》规定的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录与工伤保险住院服务标准的医疗费用如何负担进行明确规定，但一审法院综合工伤保险制度的立法精神、对《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第三款运用举重以明轻的法律解释方法，认定由A公司承担部分医疗费用自费金额，于法有据，本院予以维持。李某友主张的医嘱外自行购买药品等费用，缺少医嘱佐证，无法证明与本案的关联性，一审法院不予支持，并无不当。
关于误工费、加班费，李某友的停工留薪期工资已经生效判决处理，李某友已退出工作岗位并享受工伤保险待遇，李某友主张在此期间的误工费和加班费缺乏事实及法律依据，本院不予支持。
关于护理费、交通费、住院伙食补助费，根据《工伤保险条例》的相关规定，上述费用均应通过社会保险行政部门办理解决，本院对此不予处理。
关于亲属误工费、交通费、住宿费，缺乏依据，本院均不予支持。
关于营养费，非本案劳动争议案件审理范围，本院不予处理。
关于追加当事人申请，本案为劳动争议纠纷案件，李某友在劳动关系项下的相关诉讼请求可向用人单位即A公司主张，而唐山市人民防空办公室、河北省第二建筑工程有限公司与李某友之间均不存在劳动关系，并非必须共同进行诉讼的当事人，故本院对该申请不予准许。
关于调证申请，均与本案基础事实无关，并无调取必要，本院对此亦不予准许。
李某友申请免交二审案件受理费，本院认为其符合相关法律规定的免交案件受理费的情形，予以准许。李某友已交纳的二审案件受理费予以退回。

综上所述，李某友、A公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费20元，由李某友负担10元（免予交纳），由A公司负担10元（已交纳）。
本判决为终审判决。

【法律依据】
《工伤保险条例》
第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
　　职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
　　治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。
　　职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。
　　工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。
　　工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。