240215，行政决定作出权

裁判法院：北京市第二中级人民法院
裁判时间：2021年3月
案号：（2021）京02行终233号

【相关行政行为】
2020年3月5日，市医保中心对A医院作出《行政决定书》，内容为：根据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，2016年你院作为我市医保定点医疗机构，为参保人员提供基本医疗服务。根据协议第七十四条有关规定，乙方出现严重违反协议条款约定等情况的，甲方将解除协议，追回（拒付）违规费用。因你单位严重违反协议约定，我中心于2017年3月13日下达《关于对北京某某京城皮肤医院等8家定点医疗机构违规行为处理决定的通报》（京医保发［2017］8号），解除你院医保服务协议。根据《关于对朝阳医院等277家总额预付定点医疗机构2016年基本医疗保险费用进行年终清算的通知》（京医保发［2017］27号）、《关于对北京丰台A医院相关费用进行清结拨付的通知》（京人社医保发［2017］113号），你单位应归还2016年医保基金清算款4646680元及2017年医保基金清结款1409922元。经多次催促，你单位仍未返还。现责令你单位自收到本决定书之日起10日内，将上述款项共计6056602元返还至市医保中心医疗保险支出帐户。

【一审法院认为及判决】
一审法院认为，《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第158号令第二次修改）第三条第三款规定，市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构，具体经办医疗保险工作。第五十三条规定，社会保险经办机构的职责是：（一）按照规定负责医疗保险费的收缴和医疗保险基金的支付和管理；……（四）按照规定与定点医疗机构、定点零售药店签订协议，审核支付医疗保险费用……。据此，市医保中心具有维护医保基金安全的法定职责，对负有退还医保基金义务而不及时退还的医疗机构，有权作出行政决定，责令其履行退还义务。《中华人民共和国社会保险法》第六十四条第二款规定，社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
本案中，市医保中心依据相关基本医疗保险政策，于2016年和2017年分别向A医院预付医保基金并进行了费用清算。依据清算结果，A医院应分别退回医保基金4646680元和1409922元，合计6056602元。该清算款是医保基金总额预付管理模式下多预付的医保基金，不属于A医院所有，应当及时予以退还。A医院未履行退还义务，市医保中心于2020年3月5日作出《行政决定书》，责令其退回，认定事实清楚，证据充分，法律依据充分，程序合法。

综上，A医院要求撤销《行政决定书》的理由不成立。对其诉讼请求，不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回北京丰台A医院的诉讼请求。

【二审法院认为及判决】
本院认为，根据《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第158号令第二次修改）的相关规定，市医保中心具有维护医保基金安全的法定职责，对负有退还医保基金义务而不及时退还的医疗机构，有权作出行政决定，责令其履行退还义务。本案中，市医保中心依据相关基本医疗保险政策，经清算后认定A医院应退回医保基金合计6056602元。A医院未履行退还义务，市医保中心于2020年3月5日作出《行政决定书》，责令其退回，认定事实清楚，证据充分，法律依据充分，程序合法。一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，本院予以维持。A医院所提上诉意见，无事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持一审判决。
一、二审案件受理费各五十元，均由北京丰台A医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。

【法律依据】
《北京市基本医疗保险规定》
第五十三条 社会保险经办机构的职责是：
（一）按照规定负责医疗保险费的收缴和医疗保险基金的支付和管理；
（二）编制医疗保险基金预算、决算；
（三）按照规定建立和管理基本医疗保险个人帐户；
（四）按照规定与定点医疗机构、定点零售药店签订协议，审核支付医疗保险费用，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险工作进行指导；
（五）提供医疗保险查询、咨询服务；
（六）国家和本市规定的其它职责。