240601，工伤事故后商业保险理赔

裁判法院：江苏省高级人民法院
裁判时间：2020年8月
案号：（2020）苏民再119号

【一审法院认为及判决】
一审法院认为，根据《人身损害赔偿司法解释》第十二条的规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉用人单位承担民事赔偿的，告知其按《中华人民共和国工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。本案中，事故发生时许某东系A公司的驾驶员，其驾驶苏Ｊ×××**号大型客车（厂车）接送A公司的员工上下班，系许某东为A公司履行职务的行为，该行为所产生的法律后果当由A公司承担责任。曹某英系A公司的员工，其在下班途中所遭受的人身损害，应按《中华人民共和国工伤保险条例》向用人单位申请工伤赔偿，A公司系用人单位，而不是用人单位以外的第三人，故曹某英遭受的人身损害应按照《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定处理。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。交强险和商业三者险均属于第三者责任险，前者要求强制性投保，实行“无过错原则”，后者按责任及保险合同进行赔偿，是以被保险人使用被保险机动车对第三方造成损害后依法应负的侵权损害赔偿责任为承保标的的保险。可见，本案中保险公司对曹某英承担赔偿责任的前提是被保险人A公司应对曹某英承担侵权损害赔偿责任，而被保险人A公司不应对曹某英承担侵权损害赔偿责任，故保险公司亦不应对曹某英承担赔偿责任。综上，曹某英遭受的人身损害，应按照《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定处理。依照《中华人民共和国保险法》第六十五条，《人身损害赔偿司法解释》第十二条规定，判决驳回孙某女、陈某庆、陈某军的诉讼请求。案件受理费13757元，由孙某女、陈某庆、陈某军负担。

【二审法院认为及判决】
二审法院认为，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或其近亲属向人民法院起诉用人单位请求承担民事赔偿责任的，告知其按《中华人民共和国工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。经查，曹某英、许某东分别为A公司的员工、驾驶员，案涉事故系曹某英下班途中与许某东驾驶的车辆发生交通事故。现曹某英因该事故造成的损害已被东台市人力资源和社会保障局认定为工伤，且许某东的驾驶行为系为A公司履行职务的行为，车辆驾驶员不属于用人单位以外的第三人，故车辆驾驶员的侵权责任因职务行为已被单位承担，进而转化为单位的工伤保险赔偿责任，根据上述法律规定及现有情况，孙某女、陈某庆、陈某军向用人单位A公司及肇事车辆承保公司保险公司主张民事赔偿责任的诉请，依法不能得到支持。另，孙某女、陈某庆、陈某军虽主张本案应裁定驳回，而非判决驳回，于法无据，不予采信。
综上所述，孙某女、陈某庆、陈某军的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13757元，由孙某女、陈某庆、陈某军负担。

【再审法院认为及判决】
本院再审另查明，申请人孙某女、陈某庆、陈某军曾向东台市劳动人事争议仲裁委员会就工伤保险待遇问题申请仲裁。该仲裁委员会于2019年3月15日作出东劳人仲案字〔2019〕第48号仲裁裁决书，裁决A公司一次性给付申请人丧葬补助金28422元、一次性工亡补助金672320元、交通费500元，合计701242元。A公司在曹某英医疗期间，未发放工资。申请人孙某女系曹某英母亲，1945年出生，共有三名子女，现居农村，无其他收入来源。
本案再审争议焦点为：1.本案是否应当受理；2.申请人孙某女、陈某庆、陈某军在已依法取得工伤保险待遇的情况下，是否还有权向A公司及保险公司主张人身损害赔偿；3.如果申请人有权要求人身损害赔偿，赔偿数额应当如何确定。
对于上述争议焦点，本院再审认为，应从以下几个方面展开论述：
一、关于一审法院受理本案并作出判决是否正确的问题。申请人孙某女、陈某庆、陈某军主张一、二审如果不支持其诉讼请求，应裁定不予受理而非判决驳回其诉讼请求。对此本院认为，实践中，受害人构成工伤，受害人或者其遗属向用人单位主张人身损害赔偿时，人民法院一般裁定不予受理，主要是因为原告缺少诉的利益，也即通过诉讼解决纠纷的必要性和实效性。因为，《人身损害赔偿司法解释》第十二条已经限制了当事人通过侵权之诉让用人单位承担损害赔偿责任的请求，人民法院再受理此类案件不仅无助于解决纠纷，而且增加了诉讼成本。故一般情况下人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十四条第（三）项之规定，裁定不予受理此类案件正确。但是在本案中，除用人单位A公司之外，还有保险公司作为被告参与诉讼。保险公司参与诉讼不仅可能影响当事人的诉讼利益，而且将保险合同、侵权、劳动、工伤等法律关系纳入同一诉讼中。这些隶属于不同领域的法律关系在本案中不仅紧密相连，而且可能直接影响裁判结果，实有通过同一诉讼程序查明事实，澄清法律关系之必要。因此，本案的特殊性决定了原告起诉具有诉的利益，符合诉讼要件，一、二审法院将本案纳入受理范围并作出判决正确。申请人主张应当通过裁定处理本案，本院不予支持。
二、关于工伤保险金与人身损害赔偿金的关系问题。
首先，从法律的规范价值分析。工伤保险属于社会保险，是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致人身伤害，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。劳动者的工伤保险待遇请求权源于我国公民的基本权利。国家尊重和保障人权，《中华人民共和国宪法》第四十五条规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”可见，宪法赋予了公民获得社会保险的权利，这种宪法权利充分体现了国家对公民生命健康权益的高度尊重和重视并具体体现在民法和社会法律规范中。通过这些法律，宪法建构出一种基本的价值秩序：生命健康等人身权益具有优先的法律地位，其与财产权益不同，体现了人的尊严，是公民人格发展的基础，不能用金钱衡量。人身损害赔偿只是用财产赔偿的方式尽可能填补侵权行为对受害人及其遗属造成的损失和生活困难，恢复被侵权行为破坏的社会秩序，并非意味着生命健康等人身权益的物质化。《中华人民共和国安全生产法》第五十三条、《中华人民共和国职业病防治法》第五十六条、《中华人民共和国保险法》第四十六条等法律规定均贯彻和体现了宪法的这种价值秩序。因此，人身损害与财产损害存在显著区别，对人身损害的赔偿不受填平原则的限制，受害人不存在多重受偿的问题。
其次，从请求权的性质分析。工伤待遇请求权是《中华人民共和国社会保险法》规定的劳动者发生工伤后，向社会保险机构请求工伤保险待遇的请求权，属于劳动法领域的请求权。其目的在于保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。而人身损害赔偿请求权是平等民事主体之间因侵权行为产生的人身损害赔偿请求权，旨在矫正因侵权行为导致的利益失衡状态，保护民事主体的人身财产权利。两者无论从权利义务主体的关系、请求权基础、权利性质等方面均有显著区别。就人身利益而言，两种请求权也不存在请求权选择性竞合的问题。在法律性质上因同一事故产生两项请求权于人身利益的范围内可以并存。
再次，从《人身损害赔偿司法解释》第十二条的规范目的分析。尽管在法律性质上人身损害赔偿请求权和工伤保险待遇请求权并存不存在障碍，但不代表受害人必然可以得到双重赔偿。法律如何处理两项请求权的关系，仍然取决于立法者采取何种法政策。从比较法来看，世界各国在该问题上主要存在“择一选择模式”“取代模式”“兼得模式”“补充模式”四种模式。其中，“取代模式”和“补充模式”是主流模式。《人身损害赔偿司法解释》第十二条规定“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或其近亲属向人民法院起诉用人单位请求承担民事赔偿责任的，告知其按《中华人民共和国工伤保险条例》的规定处理。”从该规定不难看出，除法律另有规定外，我国选择的是“取代模式”，即以工伤保险取代侵权赔偿。劳动者遭受工伤事故后，只能请求工伤保险给付，而不能依侵权责任法的规定向用人单位请求损害赔偿。然而，任何一种法政策必然有其特定的规范目的，包含特殊的制度利益。因此，对法政策规范目的的探求和对制度利益的考察是准确理解和处理该类纠纷的关键。采取“取代模式”的主要原因在于，“取代模式”有利于减轻用人单位责任、节约社会资源、和谐劳资关系、维护社会稳定。在用人单位已经为劳动者缴纳了工伤保险费用情况下，如果再让其承担侵权责任，将过分地增加用人单位的成本，违背了工伤保险创设的目的。工伤保险的建立，在某种意义上是为了减轻雇主的责任并使其责任社会化。如果用人单位不仅要承担工伤保险费的缴纳义务，而且还可能因侵权行为支付损害赔偿，则用人单位的工伤责任不仅没有因工伤保险制度的建立而减弱，反而比工伤保险制度建立前进一步加重，这与创设工伤保险制度的目的严重背离。可见，《人身损害赔偿司法解释》第十二条规定的主要目的在于避免用人单位因侵权行为（实际）承担损害赔偿责任。对用人单位的责任限制是该规定的核心制度利益。同时，每一特定的法律制度都存在相应的合理边界，对保险公司的责任限制并不属于该规定保护的利益范围。该规定只强调用人单位免于实际支付相应的赔偿款，但无论是通过文义解释还是目的解释，均不能得出该规定意味着受害人的损害赔偿请求权已经消灭的结论。一、二审法院未在论证《人身损害赔偿司法解释》第十二条规范目的的基础上继续分析保险公司的责任问题，而是径行驳回申请人的诉讼请求不当，本院予以纠正。
最后，从保险公司承担保险责任的前提条件分析。保险公司承担责任的依据是其与A公司订立的保险合同。保险公司承担保险责任的前提系A公司应承担侵权责任，而A公司系对其员工许某东在执行职务时发生交通事故承担替代责任。故保险公司成立保险责任需考察两层替代责任是否成立。本案中，保险公司认可其与A公司的保险合同的效力以及本次事故发生在保险期间内，本院予以确认。职务行为的认定可以从行为外观、行为目的、行为与职务内在关联等方面综合判断，至于行为是否发生在用人单位的场地并非主要考虑因素。本案中，许某东在接送单位员工下班途中驾驶A公司所有的车辆发生交通事故导致曹某英身亡。许某东驾驶机动车的行为在侵权行为发生时无论从行为外观还是行为目的来看，均系为A公司利益服务，且与其司机身份具有内在联系，符合职务行为的特征，A公司对此亦予认可。依据《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条的规定，该职务行为引发的风险和损失应当由用人单位A公司承担。前文已经论证，《人身损害赔偿司法解释》第十二条的规范目的仅在于避免用人单位（A公司）实际承担赔偿责任，而非表明该损害赔偿请求权消灭，也非旨在免除其他民事主体的责任。故而，当该人身损害赔偿额能被保险公司的交强险和商业第三者责任险涵盖，用人单位无须实际承担侵权损害赔偿责任时，则并不违反《人身损害赔偿司法解释》第十二条的规范目的。保险公司以该规定否认A公司的侵权损害赔偿责任，进而主张免除其保险责任的抗辩理由不能成立，本院不予支持。保险公司主张本案裁判尺度应与本院（2016）苏民再108号民事判决保持一致。经查，本院（2016）苏民再108号民事判决主文也未免除该案保险公司的保险责任，仅以受害人已享受工伤保险待遇为由免除了用人单位实际承担的侵权损害赔偿责任。其裁判思路和价值判断与本判决一致，并无冲突。综上，保险公司应当在交强险和第三者责任险范围内赔偿申请人的损失。
三、关于事故责任认定和损害赔偿范围的问题。本案中，交警部门于2017年5月8日出具交通事故证明，未认定事故责任。本院在综合考察各方提交的证据基础上根据证据规则认定案件事实，依法确定各当事人的法律责任。从交警部门出具的事故证明来看，本案系由许某东驾驶A公司所有的车牌号为苏Ｊ×××**的大型普通客车由南向北行驶至东台市，与同向行驶驾驶电动自行车的曹某英刮擦，致曹某英倒地被苏Ｊ×××**号大型普通客车右后轮挤压身亡。据许某东陈述，本起事故发生的原因是曹某英为避让其他车辆而摔倒在大客车上，而非大客车刮擦受害人车辆。但许某东的陈述与交警部门出具的事故证明所载事实不符，其又未提交充分证据予以佐证，本院不予采信。按照交通法规的规定和安全出行的观念，机动车与非机动车同向行使时应当保持安全距离。刮擦系车辆直接接触造成，其中必然至少有一方在行驶过程中出现车辆偏移。由于本案证据有限，无法确认系哪一方发生偏移刮擦对方车辆引发交通事故。但是,根据日常的生活经验，如果事故发生前双方车辆保持了安全距离，即使在驾驶过程中一方存在一定程度的车辆偏移，一般也可以避免事故的发生。因此，可以合理推断出事故发生时双方之间并未预留充足的安全距离，对此双方均存在一定过错。依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，本院酌定许某东应负60%的事故责任，曹某英负40%事故责任。许某东的责任首先由A公司承担，该责任在保险限额范围内转由保险公司承担。前文已述，对人身利益的赔偿不存在受害人重复受偿问题。在机动车事故责任纠纷中，既涉及人身性赔偿也涉及财产性赔偿，其中财产性赔偿仍应适用填平原则，受害人不得重复受偿。因此，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的“医疗费用”应当目的性扩张解释为因人身损害产生的各类财产性费用，主要包括误工费、医疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、丧葬费等费用。上述费用在工伤保险待遇中已经取得部分均不予赔偿。因被申请人已经享受丧葬补助金28422元、一次性工亡补助金672320元、交通费500元，合计701242元。其中丧葬补助金、交通费属于财产性费用，仅可在差额部分得到赔偿。本院计算相关费用如下：
误工费：因A公司未向曹某英支付了医疗期间的工资，申请人在本案中主张的误工费应予支持。事故发生至曹某英死亡共计22天，结合曹某英在事故发生前十二个月的日平均工资，误工费为22天×110元/天=2420元；
医疗费：根据申请人提供的证据，A公司支付457831.61元医疗费用。从申请人提交的证据来看，申请人主张的46852.72元医疗费已包含在A公司支付的医疗费用范围内。而A公司支付的医疗费属于其应当承担的工伤保险待遇的一部分，不能要求保险公司返还，故对该医疗费的主张，本院不予支持。
住院伙食补助费：根据申请人的诉讼请求和提交的证据，曹某英共计住院22天，住院伙食补助费按照申请人主张的18元/天计算，数额合理，计算为18元/天×22天=396元。
营养费：申请人的主张按照10元每天计算，其主张的数额合理，本院予以支持，故营养费计算为22天×10元/天=220元；
交通费：工伤保险待遇中已经包含交通费500元，该数额合理，本院不再增加。
住宿费：根据受害人的住院情况，本院酌定1000元。
护理费：根据申请人提交的证据，护理费据实计算为22天×2人×110元/天=4840元。
丧葬费：申请人主张的丧葬费及处理丧葬事宜人员误工费总计35910元，低于按照江苏省职工上年度（2016年）六个月平均工资36342元。按责任比例计算的丧葬费为35910×60%=21546元。该数额低于工伤保险待遇中已经取得的丧葬补助金28422元，故本院不再支持。
停车费：该费用属于间接费用，且申请人未提交证据予以证明，本院不予支持。
车损费：根据受害人的车辆损害情况，本院酌定500元。
死亡赔偿金：事故发生时曹某英的经常居住地和收入来源地系东台市五烈镇，故按2016年度全省城镇居民可支配收入标准计算死亡赔偿金为40152元/年×20年=803040元；
被扶养人生活费：申请人提交居民户口信息登记表证明受害人曹某英的母亲孙某女有子女3人，本院予以采信。曹某英应当负担三分之一的抚养费用，事故发生时，孙某女已满71岁，还应当计算9年的扶养费用。故按照2016年度农村居民消费性支出标准计算的被扶养人生活费为：14428.2元/年×9年÷3人=43284.6元。
以上总额共计855700.6元，A公司在交强险责任限额范围内承担111116元（110000元+220元+396元+500元），剩余744584.6元，受害人自担40%，A公司承担60%共计744584.6元×60%=446750.76元。
精神抚慰金：综合侵权行为的后果、当事人的过错、当地的社会发展水平等因素，本院酌定精神抚慰金30000元。
A公司承担的赔偿总额为111116元+446750.76元+30000元=587866.76元，该数额未超过交强险和商业第三者责任险的保险限额，故A公司的责任应由保险公司承担。

综上，孙某女、陈某庆、陈某军申请再审的理由部分成立，一、二审法院适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
一、撤销江苏省盐城市中级人民法院（2018）苏09民终288号民事判决。
二、撤销江苏省东台市人民法院（2017）苏0981民初3683号民事判决。
三、中国太平洋财产保险股份有限公司盐城中心支公司于本判决发生法律效力十日内支付孙某女、陈某庆、陈某军587866.76元。
四、驳回孙某女、陈某庆、陈某军其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费13757元，由中国太平洋财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担8122元，孙某女、陈某庆、陈某军共同负担5635元；二审案件受理费13757元，由中国太平洋财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担8122元，孙某女、陈某庆、陈某军共同负担5635元。
本判决为终审判决。

【法律依据】
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第三条 依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。
因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。