190619，狂犬病医疗损害赔偿
裁判法院：中华人民共和国最高人民法院
裁判时间：2013年6月
案号：（2013）民提字第48号
【一审法院认为及判决】
乐昌法院一审认为，李某的妻子曹某死于狂犬病，已是不争的事实。曹某被犬咬伤，本依法由伤其犬的饲养人承担相应的民事责任，但因该犬的饲养人不能确定，而无法追究饲养人的民事责任。然而，曹某被犬咬伤后又是经过一定治疗的,当其在经疾控中心所属坪石门诊部的常规治疗后，仍免疫失败，其终因狂犬病发死亡。因此，李某等向乐昌法院提起民事诉讼，要求疾控中心承担医疗事故损害赔偿责任，并无不妥。但是，医疗事故损害赔偿责任的构成，需具备四个要件：1、必须有医疗损害存在，即医方在治疗过程中造成了患者的人身或财产损害；2、诊疗护理行为具有违法性，即违反了法律、规章制度、操作规程或技术要求；3、医护人员主观上有过失；4、诊疗护理行为与患者的损害事实间有因果关系。据此，结合双方争议的焦点问题（即第1、2针应否加倍量注射狂犬疫苗，狂犬疫苗与抗狂犬病毒血清应否合用，疾控中心是否履行了有关告知义务等)及各自向法庭提供的证据材料分析：1、曹某确死于狂犬病，这是否属疾控中心在给曹某被犬咬伤后的治疗过程中造成的人身损害，依广东省、韶关市两级预防接种异常反应诊断小组的鉴定结论，“曹某的死不属于预防接种异常反应或事故所致”，本案没有医疗损害存在。2、疾控中心对曹某被犬咬伤后的诊疗护理行为是否具有违法性，因疾控中心是按常规给予治疗，且狂犬病的防治工作具有一定的特殊性、复杂性，就本案争议的一些焦点问题，鉴定机构不予评价的情况下，更是难以确定疾控中心的治疗护理行为具有违法性。3、当时发生犬伤多人事件，从疾控中心所属坪石门诊部的实际医疗状况和条件看，其医护人员还是采取了一定的积极措施进行防治的，医护人员履行了注意（或告知)义务，主观上没有明显过失。疾控中心对曹某没有合用抗狂犬病毒血清，并不能证明就是医护人员没有履行告知应用血清的义务而造成的。4、曹某是因狂犬病死亡，依广东省、韶关市两级鉴定机构的鉴定意见书，可以推定，曹某的死与疾控中心的医疗行为间没有因果关系。综上所述，疾控中心不构成医疗事故损害赔偿责任。对李某等的诉求，一审法院不予支持。
【二审法院认为及判决】
广东省韶关市中级人民法院二审认为，本案是因预防接种免疫失败导致患者死亡造成的损害赔偿纠纷。疾控中心有别于一般的医疗机构，而是属于疾病预防控制机构，其主要的职能是疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情报告等。从本案中其实施的有偿诊治活动性质来看，其提供的是一种服务公众的服务行为，因此，本案应当定性为医疗服务合同纠纷。一审将本案案由定性为医疗事故损害赔偿纠纷不当，应予纠正。
综合本案双方当事人的陈述意见，本案当事人争议的焦点主要集中在以下三个方面：一、疾控中心在处置被犬咬伤后的诊疗行为有否过错；二、疾控中心所使用的人用狂犬疫苗应否认定为假药；三、疾控中心应否对本案承担民事责任。结合上述查明事实，逐一分析如下：
一、关于疾控中心在处置被犬咬伤后的诊疗行为有否过错的问题。从本案现已查明的事实来看，疾控中心在接诊曹某时虽然依照常规处理伤口并注射了狂犬疫苗和干扰素，此后亦是按照卫生部的免疫程序依时注射疫苗，但其未在当天注射狂犬疫苗的同时用抗狂犬病毒血清或抗狂犬病免疫球蛋白浸润咬伤局部和内注射，曹某被咬伤部位在脸部，依照《中国生物制品规程》、《人用狂犬病纯化疫苗制造及检定规程》的规定，一般咬伤者于0天（第一天，当天）、3天（第4天，以下类推）、7天、14天、28天各注射疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。严重咬伤者（头、面、颈、手指、多部位3处咬伤者，咬伤皮或舔触粘膜者），应按上述方法注射本疫苗，于0天、3天注射加倍量疫苗，并于0天注射本疫苗的同时，用抗狂犬病毒血清（40IU/kg)或抗狂犬病免疫球蛋白（20IU/kg)浸润咬伤局部和内注射。事发时因疾控中心处无储备抗狂犬病毒血清，且有客观情况，其未注射抗狂犬病毒血清亦属正常，但其未能考虑伤者的实际情况，在0天（当天)、3天加倍注射狂犬疫苗，其行为有不当之处。李某主张疾控中心存在过错的上诉理由部分成立，予以采信。由于疾控中心并非诊疗单位，其对因犬咬伤的患者实施的仅是事后免疫，而该免疫能否成功，取决于患者受伤部位及程度、能否及时注射免疫药物、患者个人的体质差异等诸多因素，即使完成全部免疫程序，也不可能保证患者不发病。本案中，曹某在尚未完成全部免疫程序时即发病导致死亡，期间亦未发生注射疫苗后的副反应，根据广东省、韶关市两级预防接种异常反应诊断小组“不属于预防接种异常反应或接种事故所致”的鉴定结论来看，疾控中心的接种处理应属符合常规。
二、疾控中心所使用的人用狂犬疫苗应否认定为假药的问题。本案中，疾控中心在自己无抗狂犬病毒血清储备、突发洪涝灾害通行中断的情况下，违反相关行政法规逐级配置的规定，未经批准跨省向周边邻近地区（湖南郴州）购买抗狂犬病毒血清。且疾控中心在购回血清后，已通过电视播放《紧急通知》要求被犬咬伤者立即到坪石门诊部注射疫苗和抗狂犬病毒血清，其已履行了相应的告知义务。故疾控中心的出发点还是为了尽可能快和多地拯救患者生命，在紧急情况下，该行为具有合理性，至于其违反相关行政行为的问题，不属于本案审理范围。本案中，当事人争议最大的是注射抗狂犬病毒血清问题。事发时，疾控中心在接诊时已为患者注射了人用狂犬疫苗。从现已查明的事实来看，曹某未注射血清。疾控中心主张其向患者注射的抗狂犬病毒血清疫苗是长春生物制品厂生产的，批号2000301-9，这与坪石门诊部2003年12月8日出具的证明内容一致，亦与疾控中心提供的狂犬病流行病学个案调查表记录的内容一致，但与湖南省衡阳市石鼓区卫生防疫站所称2002年4至9月购买的时间不吻合，存在着明显的瑕疵。李某等虽然提供了广东省食品药品监督管理局2005年12月8日《关于对李某等三位同志的信访答复》，该答复是基于没有“长春股份有限公司”、“辽宁生物技术有限公司”药品生产企业的前提下应按假药论处，该局并未对药品进行检测、鉴定，且李某等向广东省食品药品监督管理局反映时已将坪石门诊部出具的证明中生产厂家“长春生物制品厂”误为“长春股份有限公司”，再结合同期其他被犬咬伤患者亦注射该批血清的并未发生病变的事实，如仅以广东省食品药品监督管理局《关于对李某等三位同志的信访答复》为据认定该批药为假药缺乏相应的证据，亦与查明的事实不符。因此，李某等主张疾控中心使用假药的主张不予采信。
三、疾控中心应否对本案承担民事责任的问题。根据本案现有的证据和查明的事实，虽然曹某的死亡不属于预防接种异常反应或接种事故所致，疾控中心的接种处理符合常规，但疾控中心在接诊处置过程中存在一定的瑕疵和过错，其应当依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任”的规定对曹某做出适当的赔偿。综合全案，考虑到疾控中心的过错并非是直接导致曹某死亡的原因，且曹某的死亡与其自身体质有较大的关系，其在被犬咬伤后，先到其他医疗机构处理，缝合了伤口，对免疫失败造成了一定的影响，故以疾控中心对此后果应承担次要责任。综合全案考虑，应以疾控中心承担10%的责任较为适宜。因此，李某主张疾控中心给予赔偿的上诉理由部分成立，对其合理部分予以采纳。本案中，曹某死亡时42岁，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”《道路交通事故处理办法》第三十七条第（八)项：“死亡补偿费：按照交通事故发生地平均生活费计算，补偿10年。对不满16周岁的，年龄每小1岁减少1年；对于70周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年，最低均不少于5年。”第(九)项：“被抚养人生活费：以死者生前或者残者丧失劳动能力前实际抚养的、没有其他生活来源的人为限，按照交通事故发生地居民生活困难补助标准计算。对不满16周岁的人抚养到16周岁。对无劳动能力的人抚养20年，但50周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年，最低不少于10年；70周岁以上按5年计算。对其他的被抚养人抚养5年。”之规定，参照《广东省2003年度道路交通事故损害赔偿计算标准》，本案应赔偿范围为丧葬费、死亡补偿费、误工费、医疗费、交通费及死者生前扶养的人必要的生活费。由于曹某死亡时为2002年11月21日，本案诉讼一审法庭辩论终结时的上一统计年度为2003年，依照上述规定，丧葬费为4000元，死亡补偿费为61695.60元(6169.56元×10年）；医疗费为1577.50元；误工费371.86元（误工时间为2002年10月30日至11月22日，共22日，按1人计算，以上一年度劳动力人均年纯收入为标准计算；交通费660元；生前扶养的人必要的生活费27600元。
上述各项费用合计为95901.96元。按照前述负担比例，疾控中心应承担9590.50元。至于李某等主张由疾控中心给予精神赔偿费60000元一节，由于曹某的死亡的确给李某等带来了不可弥补的精神痛苦，但其死亡是他人饲养的动物加害导致狂犬病发作而死亡，疾控中心在疫苗接种中所存在的不足并非是狂犬病发作的直接原因，故李某等的该主张二审不予采信。
此外，李某等在二审时向二审法院提出追加乐昌市卫生局、韶关市卫生局、韶关市药品监督管理局及韶关市疾病预防控制中心为被告的申请，因乐昌市卫生局、韶关市卫生局、韶关市药品监督管理局及韶关市疾病预防控制中心，不属必须参加诉讼的被告，且与本案中曹某死亡无任何关系，故对该项请求二审法院不予支持。
综上所述，李某等的上诉理由部分成立，二审法院予以采信。一审判决认定事实基本清楚，但适用法律及实体处理不当，应予撤销。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二）项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《道路交通事故处理办法》第三十七条第（八）项、第（九）项之规定，判决：一、撤销乐昌法院（2004）乐法民一初字第157号民事判决；二、限疾控中心在判决发生法律效力之日起10日内，赔偿李某等9590.50元。二审诉讼费用7761元，由李某等负担6981.90元，疾控中心负担776.10元。李某等负担部分二审法院予以免除。
【广东省高级人民法院再审认为及判决】
广东省高级人民法院再审认为，本案双方争议的主要问题是：一、疾控中心所使用的人用狂犬疫苗是否为假药；二、疾控中心在为曹某救治过程中未及时注射血清是否存在过错；三、疾控中心在本案中应否承担相应的过错责任。
一、关于疾控中心所使用的人用狂犬疫苗是否为假药的问题。本案疾控中心在接诊患者曹某时已按常规处理伤口并注射了人用狂犬疫苗，李某等人以坪石门诊部原负责人出具证明及由广东省食品药品监督管理局对3名死者家属答复函主张假药。经审查本案事实，疾控中心坪石门诊部曾为患者家属出具的使用长春股份有限公司的疫苗(批号0202651-20)及辽宁生物技术有限公司的疫苗(批号20020715)的证明材料，致使李某根据疾控中心坪石门诊部出具证明向广东省食品药品监督管理局反映，广东省食品药品监督管理局是基于没有“长春股份有限公司”、“辽宁生物技术有限公司”药品生产企业的前提下应按假药论处而答复3名死者家属。但经乐昌市卫生局调查，疾控中心坪石门诊部原负责人利用掌握科室公章的权力私自提供的证明材料，且经乐昌市卫生局新班子全方位地对3名死者使用的疫苗进行调查，查阅了大量的原始资料、调出坪石防保所2002年所有购疫苗票据，并于2005年3月派出专人到湖南省追踪调查批号分别为2002070207、2002080621的大连高新生物制药有限公司生产的疫苗，最后查明坪石防保所用于3名死者身上的疫苗是从湖南省衡阳市石鼓区卫生防疫站购进的疫苗，该站同时也提供了大连高新生物制药有限公司生产的批号分别为2002070207、2002080621的成品检验报告单。从上述情况可以看出，乐昌市卫生局所调查的情况与疾控中心坪石门诊部原负责人为患者家属出具的证明不一致。据此，广东省食品药品监督管理局《关于对李某等三位同志的信访答复》不实，且该局亦并未对药品进行检测、鉴定，再结合同期其他被犬咬伤患者亦注射该批疫苗血清的并未发生病发的事实，本案仅以广东省食品药品监督管理局《关于对李某等三位同志的信访答复》为据认定假药证据不充分。此外，李某等人提出疾控中心违反相关行政法规逐级配置的规定采购的疫苗是假药的理由亦不成立。虽然疾控中心购买的疫苗是未经批准跨省向周边邻近地区（湖南郴州）购买，但疾控中心采购行为应属行政部门调整范围。据此，从现有证据不能完全推定疾控中心购买的抗狂犬病疫苗、血清属于假药。李某等人主张疾控中心使用的人用狂犬疫苗为假药事实依据不足，不予采信。
二、关于疾控中心在为曹某救治的过程中未及时注射血清是否存在过错的问题。从本案现已查明的事实看，曹某被狗咬伤的部位在脸部的下嘴唇，依照《中国生物制品规程》、《人用狂犬病纯化疫苗制造及检定规程》的规定，一般咬伤者于0天（第一天，当天）、3天（第4天，以下类推）、7天、14天、28天各注射疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。严重咬伤者（头、面、颈、手指、多部位3处咬伤者，咬伤皮或舔触粘膜者），应按上述方法注射本疫苗。而本案，坪石门诊部在接诊曹某时虽然依照常规处理伤口并注射了狂犬疫苗和干扰素，但由于曹某被犬咬到的是脸部的下嘴唇这一严重部位，按照上述规程，应在当天注射狂犬疫苗的同时用抗狂犬病毒血清或抗狂犬病免疫球蛋白浸润咬伤局部和内注射，由于疾控中心当时无储备抗狂犬病毒血清，致使曹某未及时注射血清。虽然疾控中心主张购回血清后即通过电视播放了《紧急通知》，要求被犬咬伤者立即到坪石门诊部注射疫苗和抗狂犬病毒血清，其已履行了相应的告知义务，但涉及到人的生命抢救的关键时刻，需采用何种药物救治只能由专业医疗机构医生才清楚，只是通过电视播放《紧急通知》，存在着通知不到的情况，即疾控中心未完全尽到告知义务。且根据坪石门诊部处方笺载明给曹某注射疫苗时间与上述规程要求时间未完全一致，故疾控中心在为曹某救治的过程中存在未能及时注射疫苗、血清救治的过错；而曹某被犬伤后先到了乐昌市第二人民医院对伤口进行简单处理后相隔两小时再到回坪石门诊部救治。因此，李某等认为疾控中心未及时给曹某注射血清存在过错的理由成立。
三、关于疾控中心应否承担相应的过错责任的问题。如前所述,本案仅以广东省食品药品监督管理局《关于对李某等三位同志的信访答复》为据认定疾控中心使用的假药证据不充分,而且，由于曹某被咬的脸部的下嘴唇属重要部位，在及时注射血清情况下，也存在死亡的高风险，但疾控中心在接诊病人处置过程中存在未及时告知病人应打血清及在接种疫苗时间与规程要求时间不完全一致，因此，二审依照《中华人民共和国民法通则》相关规定认定疾控中心因上述行为对曹某死亡的后果应承担一定的民事赔偿责任并无不当，但二审判决疾控中心对曹某的死亡只承担10%责任明显偏低，应予变更。依据本案实际以及公平原则，疾控中心的上述行为所承担的民事赔偿责任与李某等人承担的民事责任同等，即疾控中心对曹某死亡应赔偿各项费用合计共为95901.96元承担50%的责任（金额47952.48元）。李某等认为疾控中心给予赔偿数额偏低有理，予以变更。但李某等请求疾控中心赔偿其515069元缺乏事实和法律依据，不予支持。
综上所述，广东省韶关市中级人民法院二审判决认定事实部分不清，实体处理欠妥，予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十四条第一款、第一百五十三条第一款第（三）项，《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条之规定，判决：1、维持广东省韶关市中级人民法院（2006）韶中法民一终字第586号民事判决第一项；2、变更广东省韶关市中级人民法院（2006）韶中法民一终字第586号第二项为：疾控中心在判决发生法律效力之日起30日内，赔偿李某等47952.48元。
【最高人民法院再审认为及判决】
本院认为，本案的争议焦点为：1、疾控中心坪石门诊部给曹某注射的疫苗是否为大连高新生物制药有限公司生产的批号为2002080621的人用狂犬疫苗的问题；2、疾控中心应承担过错责任的比例问题。
一、关于疾控中心坪石门诊部给曹某注射的疫苗是否为大连高新生物制药有限公司生产的批号为2002080621的人用狂犬疫苗的问题。 疾控中心对坪石门诊部给曹某等人注射疫苗的来源陈述前后矛盾。其先主张给曹某等人注射的是辽宁生物技术公司生产的批号为200207025狂犬疫苗，后又主张注射的疫苗是湖南省衡阳市石鼓区卫生防疫站购买的大连高新生物制药有限公司生产的批号为22002080621狂犬疫苗。曹有风死亡后，李某找到疾控中心坪石门诊部，疾控中心坪石门诊部于2003年12月8日出具了一份说明，内容为：狂犬病抗毒血清，生产厂家：长春生物制品厂，批号：2000301-9，失效期：2004年6月1日；纯化狂犬疫苗，生产厂家：辽宁生物技术有限公司，批号：20020725，失效期：2003年9月。并写明以上疫苗是坪石防保所2002年购苗批号和厂家。在该说明上，签注有曹某、周某、温某三人批号一样，在郴州提货（市防疫站）字样，并盖有坪石门诊部的公章。这是最初的原始证据，实施疫苗注射的为坪石门诊部，因此，其应当最清楚疫苗的来源。广东省疾病控制中心、广东省卫生监督所经调查认为，该疫苗不属于其省、市、县逐级供应的疫苗。说明疾控中心给曹某使用的疫苗不是来源于正规渠道。广东省食品药品监督管理局还针对李某的上访，出具了该疫苗应当按假药论处的答复意见。后疾控中心虽以《狂犬病流行病学个案调查表》否认其先前的说法，主张给曹某等人注射疫苗为大连高新生物制药有限公司生产的批号为2002080621的人用狂犬疫苗，但是《狂犬病流行病学个案调查表》不能作为定案的依据。从该证据的来源看，《狂犬病流行病学个案调查表》是疾控中心单方制作、提交的证据，在没有相关证据佐证的情况下，不能直接作为有效证据采信；从证据提交的时间看，该表上写明的制作时间是2002年11月，但疾控中心实际提交该证据的时间为2006年7月，是在案件二审期间，该证据并不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉审判监督程序若干问题的解释》第十条规定的新证据，因此不能作为定案的依据。广东省高级人民法院认定曹某等人注射的是大连高新生物制药有限公司生产的批号为2002080621狂犬病疫苗，属于认定事实错误。疾控中心未能提供疫苗质量合格的有效证据。此外，从狂犬病的发病规律看，被狂犬咬伤后，即使没有采取任何预防措施，也并非一定发病。因此，广东省高级人民法院以其他注射疫苗的人未发生死亡的事实推导出疫苗不存在问题的结论，缺乏科学依据。
二、关于疾控中心应承担过错责任的比例问题。
本案中，对于曹某死亡，疾控中心在诊治过程中存在重大过错。其使用的疫苗并非来源于逐级供应的正规渠道，且已被行政主管部门认定为按假药论处；在治疗方法上未按规定用药，未及时注射血清，使曹某错过最佳治疗时机。广东省高级人民法院再审判决仅以疾控中心存在通知不到位和未按规程注射疫苗为由，认定疾控中心承担50%的责任，显属不当，应予纠正。疾控中心作为防治狂犬病的机构，对其过错应当承担赔偿责任，本院酌定疾控中心承担90%的责任，即为86310.90元。鉴于曹某的死亡给李某等造成很大精神痛苦，酌定疾控中心给付李某等精神抚慰金5万元，以上共计136310.90元。李某等主张应当按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来计算死亡赔偿金和被扶养人生活费，但该解释第三十六条第一款规定：“本解释自2004年５月１日起施行。2004年５月１日后新受理的一审人身损害赔偿案件，适用本解释的规定。已经作出生效裁判的人身损害赔偿案件依法再审的，不适用本解释的规定。”因此，李某等的该项主张缺乏依据，本院不予支持。
综上，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销广东省高级人民法院（2010）粤高法民一提字第16号民事判决、广东省韶关市中级人民法院（2006）韶中法民一终字第586号民事判决、广东省乐昌市人民法院（2004）乐法民一初字第157号民事判决；
二、广东省乐昌市疾病预防控制中心在本判决发生法律效力之日起10日内，赔偿李某等136310.90元，已经支付的部分从中扣减；
三、驳回李某等申请再审人的其他诉讼请求。
逾期不履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费的负担，按照一、二审判决执行。 本判决为终审判决。