190620，病例涂改责任，死亡赔偿金与精神损害抚慰金
裁判法院：中华人民共和国最高人民法院
裁判时间：2016年12月
案号：(2016)最高法民再313号
【二审法院认为及判决】
二审法院认为，本案争议焦点为赵某的临床死亡与中医院的医疗行为有无因果关系？中医院是否存在过错责任？本案发回长治中院重审时，依李某的申请，分别于2009年12月24日和2010年4月19日两次委托司法鉴定机构对赵某的死因及治疗是否构成医疗事故，是否存在医疗过错进行鉴定，鉴定机构分别以“其鉴定目的不能鉴定”和“由于患方对医疗机构提供的相关病历资料存在异议，故长治医学会终止该鉴定”。一审法院无法区分其中的过错责任。
该鉴定结论做出后，李某父女仍坚持要鉴定，长治中院又以“赵某的病历中当日1：40心脏骤停是否真实，3：35临床死亡是否真实”为项目进行了两次委托鉴定，北京发源司法科学证据技术中心的答复为“超出我中心法医学鉴定范围”而不予受理，中山大学法医鉴定中心的答复为“在医疗损害责任纠纷司法鉴定中，双方一致认可的病例资料是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，且对病例真伪的鉴定超出本中心的技术条件和鉴定能力，故本中心经集体讨论后，不予受理贵院的司法鉴定申请”。李某委托甘肃仁龙司法物证鉴定所所做的鉴定，系其单方委托，中医院对其不予认可，故不予采纳。
至此，对赵某的死亡与中医院的治疗之间是否构成医疗事故及存在医疗过错没有有效的鉴定意见予以佐证。《鉴定报告》称赵某病历中的长期医嘱单、临床医嘱表、出入量记录、《护理记录单》等11处系改写或涂改形成。而本案争议的病例资料已确认存在多处改写或被涂改的痕迹，且涉及赵某的诊疗、救治过程的多方面，很难反映对赵某医疗行为的正确性，也不符合病例资料完整性的要求，故一审法院重审认为中医院应承担导致本案不能进行医疗事故鉴定的责任并无不妥。
关于赵某家属对精神损害抚慰金赔偿事项的上诉请求，因一审法院已经支持其死亡赔偿金，对精神损害抚慰金的主张不予支持。
二审法院判决：驳回上诉，维持原判。
【再审法院认为及判决】
本院认为，中医院在赵某病例资料这一问题上确实存在过错：首先，《鉴定报告》证明赵某病历中共有11处文字表述系改写或涂改形成。具体涉及到布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氢纳的用法用量涂改、电击除颤时间涂改、出入量小便数字涂改、赵某死亡当日的《护理记录单》将脉搏、呼吸以及血压等三项数字涂改以及两份化验单医生“张艳”签名不是同一人等情形。本院庭审中，中医院以仅是对错误的修改，没有具体诊疗方式的修改为由否认上述改写或涂改行为构成伪造、篡改。常理而言，病历资料记载患者诊疗全过程情况，一般与患者诊疗同步进行，故其是确认医患双方责任的最直接证据。基于此，医院理应在记载病历相关事项时尽到谨慎小心义务，尤其是在关于诊疗方式的记载方面，更是如此。本案中，中医院在对赵某诊疗过程中，对布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氢纳的用法用量涂改、电击除颤时间的涂改已经涉及到诊疗方式的具体应用，而出入量小便数字的修改则涉及到赵某当时的生理体征。这些都是确定下一步诊疗方式的依据。故常理而言，中医院在这些涉及诊疗方式的记载事项上一般不应也不会出现如此多的笔误情形。因此，上述涂改已不能简单用纠错来解释。至于两份化验单医生“张艳”签名不是同一人则已不属于文字的改动，而是有人伪造“张艳”的签名。其次，赵某的《住院病历》中所附形成于2006年12月2日下午2点2分的心电图存在明显瑕疵，不能证明其真实性。第一，心电图中英文标注“LEADOFF”，显示心电图当时为导联脱落或关闭状态；第二，该心电图没有记载赵某姓名、医生姓名且记录时间为下午2点02分，而非诊断赵某心跳骤停的下午1点40分或确认死亡时间下午3点35分。至于在此之前和之后两个关键时间点，中医院却当庭表示没有心电图，这也与常理不合。正是因为中医院在制作上述病历资料问题上存在过错情形，才使得一审法院两次委托鉴定都因病历资料问题未果，进而无法通过鉴定方式查明赵某死亡的真实时间和原因。虽然李某等再审又提出申请死亡时间和原因等的鉴定，但在本案原有病历资料因涂改等无法客观全面反映当时实际诊疗情况，一审法院两次委托鉴定都被鉴定机构退回的情形下，再次委托鉴定已无必要。
关于中医院是否未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务问题。
本院认为，中医院在对赵某进行诊疗过程中，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。
第一，中医院对赵某的化验存在瑕疵，未尽到诊疗义务。《鉴定报告》已证明赵某的两份化验单上医生“张艳”的签名是冒名签字。虽然该瑕疵本身并非修改化验内容及其结果，但如果负责化验的医生都无法确认，则不能保证该化验是由具备相应资质和技能的主体完成。相应地，该化验结果的准确性就很难保证。而化验结果本身又是进一步诊疗的基础，故中医院未尽到与当时医疗水平相应的化验义务；第二，中医院不能提供赵某死亡当日的正常心电图，未尽到诊疗义务。从《住院病历》中所附心电图可知，该心电图上没有标明患者姓名、检查医生姓名等，无法确认该心电图的真实性和与赵某的关联性。而且，心电图的记录时间为下午2点02分，而非诊断赵某心跳骤停的下午1点40分或确认死亡时间下午3点35分。至于后两个关键时间点，中医院却当庭表示没有心电图但不能作出合理解释。第三，《鉴定报告》显示，中医院曾多次对赵某的静脉输液速度进行涂改，而静脉输液速度快慢属于诊疗范围。除此之外，赵某死亡当日的《护理记录单》将下午1点40分赵某的脉搏、呼吸以及血压等三项数字分别由144、17、60均涂改为0，但在“病情及处理”一栏中又载明患者于1点40分出现胸闷、气短、呼吸急促等症状，这与前三项数据为0的记录矛盾。而且，该记录单关于瞳孔一栏并无任何记载，这显然与《住院病历》中关于同一时间“瞳孔散大约5MM”的记载不一致。
（二）关于一、二审判决是否存在适用法律错误的问题。本院认为，一、二审法院不支持精神损害抚慰金所适用的法律错误。一、二审法院认为，死亡赔偿金与精神损害抚慰金是二选一关系，赵某亲属只能选择其中一项提出主张。二审法院作出上述认定的依据是2001年实施的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条“精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金”。从该条文看，确实将死亡赔偿金认定为精神抚慰金。但该条文已经被2004年实施的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》修改。根据该解释第三十三条“赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付”可知，死亡赔偿金已经从精神损害抚慰金中独立出来，属于和精神损害抚慰金各自独立、并列的给付项目，当事人可以同时提出主张。
由于中医院存在过错且未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，故中医院应对赵某的死亡承担损害赔偿责任。李某等在再审中提出支持其一审提出的精神损害抚慰金和增加死亡赔偿金的再审请求。其中，李某要求增加死亡赔偿金的理由是本案二审曾发回重审，故应按发回重审时间来确定死亡赔偿金的标准，对此，不予支持。理由在于，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条第一款“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按二十年计算”规定，这里的上一年度是指当事人向一审法院起诉后，一审法院受理案件时间的上一年度，不包括之后发回重审情形。至于精神损害赔偿数额的问题，综合中医院在病例制作和诊疗方式等方面的过错程度、赵某死亡至今已达十年给李某等造成的持续痛苦以及山西省长治市当地的平均生活水平等诸多因素，酌定精神损害赔偿金额为30万元。也即中医院应在一审判决基础上向李某等增加给付30万元。
综上所述，李某等的再审请求部分成立。